更改病历姓名或年龄的情况说明.docx

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情况说明姓名,性别，出生 年月日。该患者因,于 年月一日在我院 科就诊，住院号 O其（本人口、家属口、护送人员口）将该患者（姓名口、年龄口）误写成“”,现其（本人口、家属口、护送人员口）要求将该患者（姓名口、年龄口）更改为“”,并提供其身份证明。经核实，身份证照片与该患者一致，特此说明。此说明仅供证明本次就诊情况用，因更改姓名或年龄引起的纠 纷，由患者自行承担相应责任。患者签名（按手印）：（或患者代理人签名：与患者关系：）经治医生签名：武汉市优抚医院医务科（盖章）年 月 日附：身份证及户口薄复印件（注：本说明由经治医生填写，一式三份，一份留存病历中，一份交医务科，一份交患者）