暨南大学学生暑期留校住宿申请表修订.docx

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暨南大学学生暑期留校住宿申请表（修订）学院专业班级学号姓名性别联系电话宿舍房号辅导员姓名辅导员联系电话留校住宿时间2015年月日至月日申请理由（请清晰说明留校原因与学习、生活计划）申请人签名：年月日家长知情是否已征得家长同意：（请学生填写是或否）家庭地址家长姓名联系电话申请人承诺申请人承诺：1 .本人申请暑期留校住宿，已经征得家长同意；2 .自觉遵守国家法律法规、校纪校规，服从学校宿舍安排和管理；3 .提高安全意识，杜绝安全隐患，不使用违章电器，不晚归，不留宿异性或校外人员；4 .若因违反相关规定而发生的后果由本人负责。5 .暑期留校期间发生的其他任何情况由本人负责。承诺人签字：年月日学院意见班主任签名：年月日辅导员签名（公章）：年月日注：此表文学院学工办或辅导员留存。