人类遗传资源材料出口、出境申报表.docx

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人类遗传资源材料出口、出境申报表编号:遗传材料名称数量单位出境日期HS编码血浆74管(148mL)2mL管2014.5-2014.7出境口岸：北京项目简况名称TRK-100STPIIb/III期临床试验方案-慢性肾衰竭（原发性肾小球疾病/肾硬化）批准文号国科遗办审字2012052号材料用途药代动力学分析外方接受单位名称SRLMedisearchInc.C/OSRLHachiojiIIILab地址153Komiya-Cho,Hachioji,TokyoJapan类别A公司B研究机构口C其它口负责人姓名AkihiroNasu电话+81-42-648-4028申报单位名称北京协和医院地址北京市东城区帅府园一号联系人李学旺电话本单位审查意见：公章法人代表：电话：年月日主管部门审查意见：公章年月H专家组意见：负责人（签章）：年月日中国人类遗传资源管理办公室审查意见:负责人：公章经办人：年月日