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1、表一:血液和体液暴露上报表当事人:发生日期:年月日发生时间:本人联系电话（手机）:1、事故发生部门:2、本人工作部门:3、工作类型（职称）：4、暴露地点:5、可否识别病人源:未知6、涉及哪种体液:血液口痰液脑脊液胸膜液尿液7、8、9、口羊水口唾液腹膜液呕吐物其他暴露部位为（检查所有适用的项目）： 无损的皮肤 口眼 受损的皮肤口鼻血液或体液是否（检查所有适用的项目）： 接触未保护的皮肤 接触防护衣内侧的皮肤事故发生时是否穿戴保护用具（多选）口腔其他渗透屏障或防护衣渗透衣物10、暴露的原因（请详述）：11、如果为设备故障：设备名称:型号:12、体液/血液接触时间： V5;5,-15,; 15,-l
2、h; lh； 其他13、体液/血液与皮肤接触的数量:少量(5ml)中量（V50ml）单幅手套带侧面防护罩的眼镜塑料围裙两幅手套眼镜实验室工作服、衣服防护镜外科手术用口罩其他实验室工作服护面罩外科手术服其他大量（5OmI）14、暴露位置:15、描述暴露过程（不少于20字）：科主任或护士长确认签字：日期：未知源18、暴露源已知情况：口己检测，己知源口未能检测，已知源19、跟踪记录：项目首次检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检时间结果粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处20、暴露源的病原体： 乙肝丙肝HIV梅毒口其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗： AZT
3、3TC未知ddCIDC其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗： 接种过一次口二次口三次口未接种口不确定23、咨询部门:24、所用药物（请详述）：25、结论：记录人签字:表二:针刺伤和锐器伤上报表当事人：发生日期：年月日发生时间：时 分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：一2、本人工作部门：.；3、工作类型（职称）：一_；4、事故发生地点：一5、可否识别病人源：口是 口否 口未知6、病人源是否属高危人群：口血制品接受者 血友病 口静脉吸毒者肝转氨酶升高 口性病 口血液透析 口其他7、是否为器械的初始用户：口是 否 口未知 口不适用8、器械是否受污染： 口受污染 口无污染 口未知9、
4、器械的初始用途：1 .不知/不适用口 2.肌肉/皮下注射 口 3.肝素封管或生理盐水冲洗 口 4.静脉注射 口 5.连接静脉输液器 6.开始静脉输液和肝素封管 口 7.抽取静脉血血样口 8.抽取动脉血血样口 9.获取体液或组织样品 口 10.指尖/脚跟采血 口 11.缝合口 12.切割口 13.电凝口 14.钻孔口 15.输入样品或药物口 16.放置动脉/中心导管 口 17.其他10、损伤发生于:L器械使用前口2 .器械使用口 3.多步骤使用过程中各步骤之间口4.拆卸器械或设备口5.准备再次使用可再用器6.用过的针头重新套帽口7.从橡皮或其他阻体中拔出针头口8.使用后，处理前9.被随意遗弃或放
5、在废弃箱旁的锐器刺伤口10.将器械放入锐器收集器中时H.被锐器收集器中伸出的己处理的锐器损伤口12.锐器收集器被锐器穿破口13 .处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤口14 .管制病口15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤口16.其他11、引起损伤的器械名称：12、损伤部位：_13、损伤程度：口表面-少量出血或无出血口中度皮肤刺穿，有出血严重的-深度刺入/切割，大量出血口其他14、被穿透：口单副手套口双副手套口无手套其他15、医护工作者的习惯用手：口惯用右手口惯用左手其他16、描述发生损伤的情况：17、处理流程：符合要求口不符合要求口未处理科主任或护士长确认签字：时间：18、暴露源已知情况：口已检测，已知源未能检测，已知源，未知源19、跟踪记录：项目首次检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检时间结果粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处20、暴露源的病原体： 乙肝丙肝HlV梅毒口其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗： AZT3TC未知ddCIDC其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗： 接种过一次口二次口三次未接种口不确定23、咨询部门：24、所用药物（请详述）25、结论：记录签字人:
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