第29章老病人手术的麻醉名师编辑PPT课件.ppt

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1、Anesthesia for elderly patients大纲大纲-目的要求目的要求熟悉老年生理对麻醉的影响。熟悉高龄熟悉老年生理对麻醉的影响。熟悉高龄对麻醉用药的影响。对麻醉用药的影响。了解高龄并存病评估的必要性。了解高龄并存病评估的必要性。熟悉老年病人手术的麻醉前准备和麻醉熟悉老年病人手术的麻醉前准备和麻醉前用药以及麻醉选择，掌握麻醉处理原前用药以及麻醉选择，掌握麻醉处理原则。了解术后并发症的防治。则。了解术后并发症的防治。背景：背景：社会老龄化社会老龄化高龄病人手术日益增多高龄病人手术日益增多 某医院近某医院近20 20 年不同时期老年年不同时期老年人手术情况人手术情况 年年代代 全

2、全年年手手术术总总数数（例例）6 60 0岁岁（占占总总手手术术%）6 60 0 7 70 0 7 70 08 80 0岁岁 8 81 19 90 0 岁岁 9 90 0岁岁 （占占老老年年人人手手术术的的%）1 19 98 80 0 1 14 49 99 9 1 10 06 6（7 7.3 3）9 90 0（8 84 4.9 9）1 13 3（1 12 2.2 2）3 3（2 2.8 83 3）1 19 99 90 0 2 22 22 22 2 1 18 81 1（8 8.1 1）1 13 37 7（7 75 5.7 7）3 38 8（2 21 1）6 6（3 3.3 3）2 20 00 0

3、0 0 2 26 65 58 8 5 51 17 7（1 19 9.5 5）2 26 64 4（5 51 1.1 1）1 19 95 5（3 37 7.7 7）5 53 3（1 10 0.2 25 5）5 5（0 0.9 96 6）不同年代老年人的手术种类：不同年代老年人的手术种类：（例数（例数)年代年代 开胸手术开胸手术 胸 壁 及 乳胸 壁 及 乳房手术房手术 上 腹 部 手上 腹 部 手术术 下腹部手术下腹部手术 脊柱及四肢手脊柱及四肢手术术 颅脑手术颅脑手术 19801980 2525 4 4 1414 1313 5050 19901990 1818 3 3 2929 3030 101

4、101 20002000 2929 1212 102102 116116 249249 9 9 何谓老年？何谓老年？WHO：4959岁为中年，岁为中年，6074岁较老年，岁较老年，7589岁老年，岁老年，89岁长寿老年。岁长寿老年。实质：实质：65岁生理变化及对药物影响在正常岁生理变化及对药物影响在正常范围，范围，70岁变化显著。岁变化显著。physiological age（生理年龄）（生理年龄）chronological age（实际年龄）（实际年龄）为了提高老年病人麻醉手术安全，麻醉为了提高老年病人麻醉手术安全，麻醉科医生应熟悉衰老过程中的各种生理改科医生应熟悉衰老过程中的各种生理改变，

5、清楚术前存在的麻醉手术危险因素，变，清楚术前存在的麻醉手术危险因素，评价机体的各重要系统器官的储备和应评价机体的各重要系统器官的储备和应激能力，以及了解随增龄所致的药效学激能力，以及了解随增龄所致的药效学和药代学改变等。和药代学改变等。老年生理特点老年生理特点q老年：全身器官功能的衰减和组织细胞老年：全身器官功能的衰减和组织细胞的退行性改变的退行性改变q表现：脏器储备功能降低、机体活力降表现：脏器储备功能降低、机体活力降低、易损性增强、手术麻醉风险增加低、易损性增强、手术麻醉风险增加循环系统循环系统 心肌纤维化及淀粉样变，导致室壁增厚，心肌纤维化及淀粉样变，导致室壁增厚，顺应性降低，收缩力减弱

6、，顺应性降低，收缩力减弱，CO ，CI 动脉粥样硬化，血管壁弹性动脉粥样硬化，血管壁弹性 SVR 、Bp 、左心射血负荷、左心射血负荷、心肌肥厚、冠脉粥、心肌肥厚、冠脉粥样硬化，心肌供血不足样硬化，心肌供血不足心脏传导通路纤维组织浸润，传导速度减慢，心脏传导通路纤维组织浸润，传导速度减慢，HR 血浆生化成分改变：高脂、高凝血浆生化成分改变：高脂、高凝血栓形成血栓形成倾向。倾向。表现表现1）心脏储备功能下降，容易引起血流动力）心脏储备功能下降，容易引起血流动力学紊乱学紊乱2）对血流动力学紊乱的代偿降低）对血流动力学紊乱的代偿降低3）围术期心肌缺血）围术期心肌缺血在评估老年人心血管功能时，最重要的

7、是在评估老年人心血管功能时，最重要的是要了解心脏的储备功能，以便在手术麻醉要了解心脏的储备功能，以便在手术麻醉中出现心功能不全时及时采取相应的对策。中出现心功能不全时及时采取相应的对策。呼吸系统呼吸系统肺弹力纤维被结缔组织代替肺弹力纤维被结缔组织代替肺泡回缩力肺泡回缩力 、肺泡肺泡、肺泡总面积肺泡总面积、肺气肿、肺气肿椎间盘压缩、胸椎后凸、肋骨钙化椎间盘压缩、胸椎后凸、肋骨钙化 胸腔总胸腔总量量 、呼吸肌退变、呼吸肌退变 收缩性收缩性 VT、VM、TCL、RC 、气道阻力、气道阻力 解剖、肺泡无效腔解剖、肺泡无效腔、区域性、区域性V/Q失调、肺内失调、肺内分流分流 呼吸膜增厚、通透性呼吸膜增厚

8、、通透性、肺毛细血、肺毛细血管血量管血量 换气换气 PaO2 、SaO2 、AO2 老年人呼吸道对刺反应迟钝气管内纤毛活老年人呼吸道对刺反应迟钝气管内纤毛活动力减弱，呼吸肌张力降低，胸廓活动受动力减弱，呼吸肌张力降低，胸廓活动受限，以至咳嗽无力，不能有效排痰限，以至咳嗽无力，不能有效排痰。产生老年性产生老年性“低氧血症低氧血症”。PaO2每增长每增长10岁下降岁下降4mmHg。以肺活量和最大通气量预测公式计算可以肺活量和最大通气量预测公式计算可以看出呼吸功能与年龄的关系。以看出呼吸功能与年龄的关系。肺活量（肺活量（mlml）=（27.63-0.11227.63-0.112*年龄）年龄）*身高（

9、身高（CmCm）最大通气量（最大通气量（L/minL/min）=（100.06-0.718100.06-0.718*年龄）年龄）*体表面积（体表面积（m2m2）8080岁老人与岁老人与2020岁青年人比较，据公式推岁青年人比较，据公式推算，肺活量（算，肺活量（VCVC）降低）降低25%25%；最大通气量；最大通气量（MVVMVV）降低）降低40%40%；时间第；时间第1 1秒量（秒量（FEV1.0FEV1.0）降低降低50%50%。神经系统神经系统增龄对脑、自主神经和外周神经系统生理功增龄对脑、自主神经和外周神经系统生理功能影响包括：能影响包括：1 1、大脑形态学改变：脑萎缩。、大脑形态学改变

10、：脑萎缩。2 2、大脑功能改变：皮质功能抑制，精神异常。、大脑功能改变：皮质功能抑制，精神异常。3 3、脑神经化学改变：合成神经递质分子的酶、脑神经化学改变：合成神经递质分子的酶显著下降。显著下降。4 4、脑组织学改变：神经元特异性结构和神、脑组织学改变：神经元特异性结构和神经纤维结构水平和构成消失。经纤维结构水平和构成消失。5 5、神经功能改变：渐进性大脑传入功能障、神经功能改变：渐进性大脑传入功能障碍，视觉和听觉灵敏度下降等。碍，视觉和听觉灵敏度下降等。6 6、周围神经系统：脊髓神经元减少，反应、周围神经系统：脊髓神经元减少，反应性神经胶质增生。性神经胶质增生。7 7、自主神经系统：自主神

11、经反射反应降低，、自主神经系统：自主神经反射反应降低，反应发生速度减慢。兴奋性降低，对循反应发生速度减慢。兴奋性降低，对循环系统的调节减弱。保护性喉反射明显环系统的调节减弱。保护性喉反射明显迟钝。迟钝。身体成分和解剖改变身体成分和解剖改变 肌肉、脂肪、体内含水量肌肉、脂肪、体内含水量骨质舒松、增生，韧带，关节，椎间孔，骨质舒松、增生，韧带，关节，椎间孔，椎管，牙齿等。椎管，牙齿等。消化系统消化系统和肝功能和肝功能 胃排空时间延长，肠蠕动减弱胃排空时间延长，肠蠕动减弱 胃粘膜萎缩，胃酸和消化酶分泌减少胃粘膜萎缩，胃酸和消化酶分泌减少 肝脏体积和重量减少，肝血流减少，肝酶活肝脏体积和重量减少，肝血

12、流减少，肝酶活性和含量降低，肝脏合成和分解功能衰退性和含量降低，肝脏合成和分解功能衰退（白蛋白含量降低）（白蛋白含量降低）表现表现1）容易引起营养不良和水电酸碱紊乱）容易引起营养不良和水电酸碱紊乱2）药物代谢和清除障碍）药物代谢和清除障碍3）药物效应改变）药物效应改变 内分泌系统内分泌系统肾素肾素-ADSADS降低：高血钾降低：高血钾INS-BSINS-BS甲状腺功能降低、甲状旁腺素升高甲状腺功能降低、甲状旁腺素升高ACTHACTH、COR-COR-应激反应减低应激反应减低基础代谢与体温调节基础代谢与体温调节 BMR ：30岁以后基础代谢率每年递减约岁以后基础代谢率每年递减约1%。体温调节功能

13、降低，容易发生低体温和寒战体温调节功能降低，容易发生低体温和寒战 产热产热，对寒冷血管收缩反应，对寒冷血管收缩反应 药代学药代学pharmacokinetics 药物体内分布和消除速率药物体内分布和消除速率 t 1/2=0.693 Vd Cl Vd：主要取决于药物水主要取决于药物水/脂溶性脂溶性 体液量体液量 Vd 肌肉量肌肉量 水溶性药水溶性药Vd 脂肪量脂肪量 脂溶性药脂溶性药Vd (Sp)CL：肾皮质血流减少，肾小球滤过率降低肾皮质血流减少，肾小球滤过率降低 对老年病人而言有对老年病人而言有4种因素降低药物与血种因素降低药物与血浆蛋白的结合：浆蛋白的结合：（1）白蛋白浓度降低，限制与麻醉

14、剂的）白蛋白浓度降低，限制与麻醉剂的结合；结合；（2）血浆蛋白质的改变可能降低与药物）血浆蛋白质的改变可能降低与药物的结合能力；的结合能力；（3）同时服用其他药物可能抢占结合位）同时服用其他药物可能抢占结合位置，影响血浆蛋白与麻醉剂的有效结合；置，影响血浆蛋白与麻醉剂的有效结合；（4）伴发某些疾病而限制血浆蛋白与药）伴发某些疾病而限制血浆蛋白与药物的结合。物的结合。药代特点：药代特点：1）老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长延长 2）白蛋白含量减低，游离药物含量升高）白蛋白含量减低，游离药物含量升高3）肝酶水平降低，肝血流减少）肝酶水平降低，肝血

15、流减少-药物代谢速率减慢药物代谢速率减慢4）肾排泄功能降低）肾排泄功能降低-药物作用时间延长药物作用时间延长药效动力学药效动力学pharmacodynamics 影响药效的主要因素：受体数量、药物影响药效的主要因素：受体数量、药物与受体结合性及反应性（阿片受体）与受体结合性及反应性（阿片受体）The minimal alveolar concentration(MAC)of these drugs decreases linearly with age halothane 氟烷氟烷 0.84%0.6%enflurane安氟醚安氟醚 1.68%1.2%isoflurane易氟醚易氟醚 1.15%

16、0.8%volatile anesthetics 吸入麻醉药吸入麻醉药FRC增加，加深慢，苏醒延长。增加，加深慢，苏醒延长。增龄：增龄：MAC ；10y 而而MAC 4%-CNS抑制抑制效应增强效应增强 心血管系统对强效药的反应与成人不同心血管系统对强效药的反应与成人不同 Isof：HR 作用减弱作用减弱 剂量相关性剂量相关性，调节代偿反应迟钝，易产生循，调节代偿反应迟钝，易产生循环抑制环抑制Intravenous(IV)anestheticsIntravenous(IV)anesthetics prolonged duration of action decreased clearance more sensitive静脉麻醉药静脉麻醉药 对药物敏感性对药物敏感性 ：Sp：意识消失量：意识消失量 1.8（2.8）mg/kg 睫毛反射消失睫毛反射消失 3.9（5.3）mg/kg延长消除半衰期延长消除半衰期 血液循环慢血液循环慢 起效慢起效慢心血管功能降低，对药物耐受性降低心血管功能降低，对药物耐受性降低 Sp:3-4mg/kg使使MAP、CO下降明显；下降明显；Ket:交感反应减弱，可