第26章治疗充血性心力衰竭的药物名师编辑PPT课件.ppt

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1、第二十六章第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药治疗充血性心力衰竭的药物物 Drugs For Congestive Heart Failure2023-11-142（一）（一）CHF的临床表现的临床表现肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降胃肠道缺血，食欲下降肾缺血：尿少神经系统缺血：迟钝，意识障碍，死亡。静脉淤血：左心衰竭致肺循环淤血。右心衰竭致体循环淤血（二）（二）CHF的基本病因的基本病因 1.引起左心衰竭的有引起左心衰竭的有l高血压高血压l主动脉狭窄主动脉狭窄l冠心病冠心病l扩张型心肌病（左室病变）扩张型心肌病（左室病变）l主动脉瓣和（或）二尖瓣关闭不全主动脉瓣和（或）二尖瓣关闭不全l心室间隔缺

2、损心室间隔缺损2.引起右心室衰竭的有引起右心室衰竭的有 肺动脉高压肺动脉高压(PAH)肺心病肺心病 长期左心衰竭致肺淤血长期左心衰竭致肺淤血 扩张型心肌病（右心病变）扩张型心肌病（右心病变）房间隔缺损或室间隔缺损房间隔缺损或室间隔缺损3.引起全心衰竭引起全心衰竭l各种类型心肌炎（原发性心肌损害）各种类型心肌炎（原发性心肌损害）l扩张性心肌病或糖尿病性心肌病扩张性心肌病或糖尿病性心肌病l甲亢性或贫血性心脏病甲亢性或贫血性心脏病（三）诱发（三）诱发CHF的原因的原因l体力劳动过重体力劳动过重l情绪激动，精神紧张情绪激动，精神紧张l感染，尤其呼吸道感染感染，尤其呼吸道感染l严重快速型心律失常严重快速

3、型心律失常l妊娠及分娩妊娠及分娩l静脉输液过多，过快静脉输液过多，过快l食盐过多食盐过多CHF的临床类型的临床类型l收缩性收缩性CHF：各种原因致心肌收缩力下降，：各种原因致心肌收缩力下降，失代偿后引起失代偿后引起CHF的一系列综合征。常见。的一系列综合征。常见。l舒张性舒张性CHF：收缩功能正常，但由各种原因：收缩功能正常，但由各种原因致舒张限制，如肥厚性心肌病变和限制性心致舒张限制，如肥厚性心肌病变和限制性心肌病肌病l二者兼有：收缩性二者兼有：收缩性CHF使心肌肥厚，纤维化使心肌肥厚，纤维化，致舒张障碍；或舒张性，致舒张障碍；或舒张性CHF使心肌缺血，使心肌缺血，心肌纤维化，收缩力下降。心

4、肌纤维化，收缩力下降。CHF的治疗原则的治疗原则l注意区分心衰的性质（收缩性或舒张性）注意区分心衰的性质（收缩性或舒张性）l减轻心脏负荷要适当（防止出现组织灌流减轻心脏负荷要适当（防止出现组织灌流不足）不足）l增加心肌收缩力应提高心输出量，而不增增加心肌收缩力应提高心输出量，而不增加氧耗加氧耗l控制诱因控制诱因l药物合理使用药物合理使用2023-11-1410理想药物应具有：理想药物应具有：纠正心衰，延长生命；纠正心衰，延长生命；降心脏负荷、耗氧量；降心脏负荷、耗氧量；提高心血管系统顺应性；提高心血管系统顺应性；不良反应少。不良反应少。2023-11-14112023-11-14122023-

5、11-1413心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力、心率心率、耗氧量耗氧量心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、变形心脏肥大、变形 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、咳嗽、咯血、呼吸困难（心源性哮喘）呼吸困难（心源性哮喘）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）颈静脉怒张颈静

6、脉怒张.水肿水肿.肝脾肿大肝脾肿大.腹水腹水胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻（扩血管药扩血管药）（利尿药利尿药）（正性肌力药物正性肌力药物）(ACEI)(ACEI)2023-11-14151肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等。（2）血管紧张素受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等。（3）醛固酮拮抗药：螺内酯。2利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。3受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。4强心苷类药：地高辛等。5扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。6.非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。The pathophysiological me

7、chanisms of heart failure and the major sites of drugs action.2023-11-14172023-11-1418（一）（一）强心苷（甙）强心苷（甙）cardiac glycoside【来源】【来源】来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄洋地黄类类(digitalis)药物。临床常用的有药物。临床常用的有 地高辛地高辛(digoxin,中中效类效类),洋地黄毒苷洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类，慢效类)及及毛花苷丙毛花苷

8、丙(cedilanide，速效类，速效类)。2023-11-1420强心苷强心苷不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物药物 羟基羟基 吸收率吸收率 蛋白结合蛋白结合 肝肠循环肝肠循环 生物转化生物转化 肾排出肾排出 血浆血浆 (%)(%)(%)(%)(%)t1/2 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛地高辛 2 6085 30 6.8 510 6090 3336h 毛花苷丙毛花苷丙 多个多个 2040 5 少少 极少极少 90100 33h毒毛花苷毒毛花苷K 多个多个 25 5 少少 0 90100

9、 1219h2023-11-1422【药理作用】【药理作用】1、对心脏的作用、对心脏的作用（1）正性肌力作用（）正性肌力作用（加强心肌收缩力），加强心肌收缩力），特点特点：1)加快心肌收缩速度加快心肌收缩速度,缩短收缩期缩短收缩期:相对延长舒张期相对延长舒张期,回流量回流量;(心电图表现：心电图表现：Q-T间期缩短间期缩短);2)降低已扩大心脏的耗氧量降低已扩大心脏的耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率)对对CHF心脏心脏收缩力 耗氧量;心排血量心室内残余血量心室容积心室容积室壁张力 耗氧量;心率耗氧量 总耗氧量总耗氧量；(心电图心电图表现：表现：S-T段下降，呈鱼钩状，段下降，呈鱼钩状，T

10、波低平甚至倒置波低平甚至倒置)；3)增加心输出量增加心输出量:（2 2）负性频率作用负性频率作用 (减慢心率减慢心率)治疗量：治疗量：对对CHF心脏：心脏：1.1.心肌收缩力心肌收缩力窦弓压力感受器窦弓压力感受器反射性反射性兴奋迷走兴奋迷走神经神经 窦房结窦房结自律性自律性 心率心率；2.增加心肌对迷走神经的敏感性增加心肌对迷走神经的敏感性;（心电图：（心电图：P-P间期延长）间期延长）中毒量中毒量：兴奋交感神经中枢及外周兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常各种心律失常 （3 3）对心肌传导组织的影响：）对心肌传导组织的影响：（治疗量（治疗量）1)1)心房肌心房肌：传导加快传导加快 迷走神经兴奋

11、性促K+外流心房肌静息电位加大零相除极速度心房传导速度2)2)房室结房室结:传导减慢传导减慢 迷走神经兴奋性Ca2+内流传导 （心电图心电图：P-R 间期延长）间期延长）3)3)浦氏纤维浦氏纤维:传导减慢传导减慢 直接作用直接作用 中毒量：中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶细胞内K+最大舒张电位(负值变小)浦氏纤维传导 室性心动过速（4 4）对心电图的影响）对心电图的影响：治疗量治疗量特点特点：S-TS-T段下降，呈鱼钩状；段下降，呈鱼钩状；T T波低平甚至倒置波低平甚至倒置；-心肌代谢心肌代谢 耗氧量耗氧量 Q-TQ-T间期缩短间期缩短：反映浦氏纤维和心室肌的反映浦氏纤维和心室肌的E

12、RPERP和和APDAPD缩短缩短 P-RP-R间期延长：间期延长：-反映房室传导减慢反映房室传导减慢 P-PP-P间期延长：间期延长：反映窦性频率减慢反映窦性频率减慢 -负性频率作用负性频率作用 中毒量中毒量：会引起各种心率失常，心电图也会有相应变化。：会引起各种心率失常，心电图也会有相应变化。强心苷对心电图的影响强心苷对心电图的影响PRTPQSPQRSTP2、对神经系统的作用：、对神经系统的作用：1）交感）交感-副交感神经系统：副交感神经系统：治疗量治疗量:负性频率作用负性频率作用 兴奋迷走神经中枢及外周兴奋迷走神经中枢及外周心率心率；中毒量中毒量：兴奋交感神经中枢及外周兴奋交感神经中枢及

13、外周各种心律失常各种心律失常 2 2）中毒量中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区兴奋延脑极后区催吐化学感受区呕吐呕吐;3 3）严重中毒严重中毒：兴奋中枢神经：兴奋中枢神经行为或精神失常行为或精神失常,谵妄谵妄,惊厥惊厥。3 3、利尿作用、利尿作用：正性肌力作用正性肌力作用肾血流量肾血流量-肾小球滤过功能肾小球滤过功能 竞争性拮抗醛固酮竞争性拮抗醛固酮肾小管对肾小管对Na+Na+重吸收重吸收【正性肌力作用机制】【正性肌力作用机制】1.1.抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶亚单位构象改变:(1)(1)细胞内细胞内NaNa+NaNa+-Ca-Ca2+2+双向交换

14、机制双向交换机制NaNa+内流内流,Ca,Ca2+2+外流外流or Naor Na+外流外流,Ca,Ca2+2+内流内流 细胞内细胞内CaCa2+2+-收缩力；(2)(2)细胞内细胞内K K+(中毒量中毒量)：K+外流最大舒张电位(负值变小）与阈电位距离变小心肌细胞自律性；细胞内严重失K+静息膜电位变小零相除极速度变慢-传导变慢2.促使肌浆网释放Ca2+“以以CaCa2+2+释释CaCa2+2+过程过程”（此作用与Na+-K+-ATP 酶无关）细胞内Ca2+2023-11-1430强心苷强心苷【临床应用】【临床应用】一、慢性心功能不全（慢性心功能不全（CHFCHF）：）：1.1.伴有心房纤颤伴

15、有心房纤颤,疗效最好；2.2.心脏前后负荷加重心脏前后负荷加重:(高血压,瓣膜关闭不全)疗效良好；3.3.心肌病变心肌病变:（心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏所致）疗效较差；4.4.伴有机械性阻塞伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，大量心包积液）效差，甚至无效。二、心律失常：（快速型室上性）二、心律失常：（快速型室上性）1 1、心房纤颤、心房纤颤：400-650 次/分,强心苷:兴奋迷走神经负性频率作用房室传导房室结中隐匿性传导心室率 2 2、心房扑动、心房扑动：320-360次/分,强心苷:心房传导加快心房有效不应期(ERP)使扑动变为颤动

16、隐匿性传导心室率；3、室上性阵发性心动过速：（现已少用)（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%60%）1胃肠道反应胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），-兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾；-注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。2 2中枢神经系统反应中枢神经系统反应：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；视觉异常：黄绿视症黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一停药指征之一。3 3心毒性反应心毒性反应：（最严重的毒性反应）：（最严重的毒性反应）毒性反应毒性反应1)快速性心律失常：快速性心律失常：室性早搏：室性早搏：房室结性心动过速，室性心室性心动过速动过速，甚至室颤。停药指征之一停药指征之一。发生机制发生机制：.Na+-K+-ATP酶抑制心肌细胞严重失钾 膜静息电位或最大舒张电位变小（负值变小）接近阈电位，易被激动自律性；.Ca2+内流浦氏纤维自律性引起迟后去极，触发活动异位节律点自律性。2)房室传导阻滞房室传导阻滞：Na+-K+-ATP酶高度抑制心肌细胞严重失钾 静息膜电位变小（负值