第24章内分泌病人的麻醉名师编辑PPT课件.ppt

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1、内分泌病人的麻醉Anesthesia for Patients with Endocrine Disease临床麻醉学临床麻醉学之第二十六章之第二十六章Introduction内分泌腺本内分泌腺本身疾病身疾病外科疾病合并内分外科疾病合并内分泌功能紊乱泌功能紊乱造成病人内环境紊乱，增造成病人内环境紊乱，增加麻醉选择和管理难度加麻醉选择和管理难度麻醉医师任务：掌握内分泌功能改变的基本麻醉医师任务：掌握内分泌功能改变的基本病理生理，正确选择麻醉，加强麻醉管理，病理生理，正确选择麻醉，加强麻醉管理，确保病人手术和麻醉的安全确保病人手术和麻醉的安全内容提要n甲状腺功能亢进症的麻醉处理n嗜铬细胞瘤切除术的

2、麻醉处理n糖尿病病人的麻醉处理病因学（Etiology)n临床上，甲亢可分为“原发性”和“继发性”两种，其病因目前还不十分清楚，但不管是那种甲亢，其病理生理过程是一样的，那就是甲状腺分泌过量 的甲状腺激素，引起人体代谢的全面改变。：BMR增高，病人容易激动，多汗，眼睛突出，脖子粗（甲状腺肿大）等临床症状；：甲状腺激素可增加循环系统对儿茶酚胺的敏感性，病人心率增快，血压增高，脉压差增大，严重时可出现心衰（高心排）；：肿大的甲状腺可造成气管移位，气管受压，而产生气道梗阻。切除后可造成气管壁软化，使术后气管壁塌陷，而造成术后呼吸道梗阻。临床表现(clinical manifestations)内科治

3、疗：抗甲腺药物和碘剂及辅助药物受体阻滞剂的使用。放射性131I治疗。手术治疗：治疗（Treatments)：（1）BMR20%以内；（2）BP正常，脉压差正常，脉搏100bpm，安静睡眠时2000 pg/ml）；尿儿茶酚胺的正常值，超过正常值对确诊有重要意义。术前准备（preoperative preparation)continued术前准备（preoperative preparation)continuingcontinued术前准备（preoperative preparation)continuing术前准备（preoperative preparation)(correcting

4、hypovolemia)纠正低血压容量的基础是有效的控制高血压，有效的控制高血压后，血管扩张，低血容量有所恢复，必要时，可输液治疗，使HCT保持在30%左右。观察体液容量的一个简单方法是体重。术前准备（preoperative preparation)n补充肾上腺激素(supplement of adrenocorticoids)：血中高浓度的儿茶酚胺可抑制垂体-肾上腺皮质的功能，特别是肿瘤发生于肾上腺时。术前12小时和术后2小时使用醋酸可的松50mg，im。术中氢化可的松100200mg iv。术前准备（preoperative preparation)n正确选择手术时机 。最低要求：Pet

5、er D Leonard的实验：BP80/45mmHg，ECG：ST段 T波正常至少2周以上，室性早搏每5分钟1次。术前准备（preoperative preparation)n麻醉前用药（Premedications):不增加交感神经兴奋性为原则。鲁米那钠0.1 im/安定10mg im 术前30分钟，东莨菪碱0.3mg im 术前30分钟。如对东莨菪碱有顾虑时，可用哌替啶50mg im。特殊病人可补充肾上腺皮质激素。麻醉选择（choice of anesthesia)n基本原则 麻醉完善止痛好，肌松好，以减少交感神经的活动；麻醉安全无内源性儿茶酚胺分泌增多，麻醉可控性好。麻醉选择（choi

6、ce of anesthesia)n硬膜外麻醉（epidural anesthesia)麻醉选择（choice of anesthesia)n气管插管全身麻醉（general anesthesia under endotracheal intubation)麻醉选择（choice of anesthesia)n硬膜外复合全麻：（epidural anesthesia combined with general anesthesia)麻醉管理（anesthesia management)n麻醉期间监测与输液（monitoring and transfusion during anesthesia

7、)麻醉管理（anesthesia management)（Treatment of hypertensive crisis):continued麻醉管理（anesthesia management)Continuingcontinued麻醉管理（anesthesia management)Continuing麻醉管理（anesthesia management)n肿瘤切除后低血压（hypotension after excision of neoplasm)continued麻醉管理（anesthesia management)Continuingcontinued麻醉管理（anesthesi

8、a management)continuing麻醉管理（anesthesia management)n其它处理（others)麻醉后处理（postanesthesia management)n嗜铬细胞瘤病人在麻醉后仍可能发性复杂的病情变化，出现各种严重症状，如高血压、心律失常、心功能不全、代谢异常等。因此，在术后仍应密切观察血流动力学的变化。最好的方式是将病人直接转运至ICU由专人监测、治疗。及时采取有效措施，维持血流动力学稳定，直到病人完全恢复正常。概述（Introduction）n糖尿病(Diabetes mellitus,DM)是由于缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋

9、白质代谢系乱的综合征，表现为以血糖增高及/或糖尿为特征的慢性全身性疾病。糖尿病晚期病人可出现广泛的微循环及大血管病变，导致双目失明、肾功能损害、肢端坏死、心脑血管病变等。糖尿病病人在接受手术时，麻醉和手术可加重病情，而病情严重或术前控制不满意的病人，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭，甚至死亡。病理生理（pathophysiology）胰岛素是调节和维持血糖正常的主要激素。胰岛素产生并储存于胰岛细胞，它能使糖和钾离子转运至细胞膜内，加速组织细胞对葡萄糖的吸收利用，并促进肝糖原合成，抑制糖原分解和糖原异生；抑制脂类分解；促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。continued病理生理（pathoph

10、ysiology）continuingn糖代谢异常：n脂肪代谢异常：n蛋白质代谢紊乱：n其他：糖尿病分类（Classification of DM)nI型糖尿病：也称为胰岛素依赖性糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus,IDDM）；nII型糖尿病：也称为非胰岛素依赖性糖尿病（non-insulin dependent diabetes mellitus,NIDDM）；n营养不良性有关的糖尿病：多发生于贫困地区；n其他：继发生胰腺疾病，以及其他好几个分泌疾病 如嗜铬细胞瘤等。临床表现（clinical manifestation)n尿量增多：血糖水平超过肾

11、糖阈引起渗透性利尿；n饮水量增多：尿量增多使体内水分大量丢失，病人感到口渴思饮，饮水量增多。n进食量增多：因糖原合成减少，体内热能缺乏。n体重下降：因缺乏胰岛素，脂肪及蛋白质的分解代谢加速，糖原合成减少，葡萄糖排出增加。n其他：如视力下降、浮肿、贫血、酮症酸中毒，非酮症高渗性昏迷、关节活动受限、作品愈合延迟及神经血管病变等。糖尿病的诊断（Diagnosis of DM)n按照1980及1985年WHO糖尿病专家委员会制订的诊断标准，有下列情形之一者即可诊断糖尿病：糖尿病的治疗（Treatments of DM)n治疗目标是纠正代谢紊乱，控制血糖、使血糖、尿糖及电解质等恢复正常或接近正常，防治并

12、发症，改善全身状况，提高病人对手术及麻醉的耐受性。理想的血糖浓度应为空腹8.3mmol/L(150mg/dl)以下，餐后血糖 不超过10mmol/L(180mg/dl)。continued糖尿病的治疗（Treatments of DM)continuing糖尿病病情评估（Evaluation of DM)n轻型糖尿病或控制良好的糖尿病病人，无糖尿病并发症，这类病人对手术和麻醉的耐受性较好，围术期死亡率与常人无异。但病情较重或已出现糖尿病并发症的病人，如合并了心血管疾患时死亡率为常人5倍，手术和麻醉的风险性增加。所以，麻醉医师通过术前访视病人，充分了解病情。continued糖尿病病情评估（Ev

13、aluation of DM)continuingcontinued糖尿病病情评估（Evaluation of DM)continuingcontinued糖尿病病情评估（Evaluation of DM)continuing肾功能不良的糖尿病患者，其代谢胰岛素的能力减低，需减少胰岛素的用量。术后伤口感染以及愈合不良是重要的术后并发症，有统计表明目前有17%的糖尿病患者发生隐匿性感染。手术种类对麻醉处理影响不同。甲状腺或腹腔手术、大的骨折创伤、感染脓肿切开引流等手术应激性反应大，应增加胰岛素用量。麻醉前准备（Preoperative Preparation)n基本原则是积极治疗糖尿病,控制糖尿

14、病并发症,尽量改善全身状况,以提高病人对手术和麻醉的耐受能力,减少术后并发症。术前应尽量使病人血糖控制在正常范围之内,并有正常的血糖储备。根据术前病情、治疗过程以及手术种类选择适当的麻醉方法和药物。麻醉前准备（Preoperative Preparation)n控制血糖和尿糖麻醉前准备（Preoperative Preparation)n纠正酮症酸中毒：术前应采取措施如补液、给予胰岛素纠正酸中毒和电解质紊乱。择期手术应待尿酮体转阴后进行。在手术允许的情况下，尽量争取时间作必要的准备与治疗。实在不能等待的急诊手术需在手术同时进行纠正酮症酸中毒的治疗。麻醉前准备（preoperative prep

15、aration)n控制感染 感染使糖尿病病人对胰岛素的需求增加，尤其是严重的化脓性感染可使糖尿病的症状恶化，加之麻醉与手术的刺激均可使内分泌功能紊乱加重，常常需要随时修正治疗方案，增加了处理的困难。为此，对合并有感染的手术病人在术前应积极采取控制感染的措施，合理使用抗生素，及时处理局部感染病灶。麻醉前用药(Premedications)n为减少病人的紧张情绪,不论采用何种麻醉，术前可适当给予镇静药，但剂量不宜过大,特别是高龄及长期糖尿病病人，他们对麻醉药的敏感性较高,用药量更应慎重。全麻病人术前除使用镇静药外,可给抗胆碱药，并发有青光眼者禁用。吗啡可增高血糖浓度,也应避免应用。麻醉选择(Cho

16、ice of Anesthesia)n手术刺激可引起机体应激反应使血糖增高，而精神紧张、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄积等可加重病人的应激反应,从而加重病人高血糖反应。理想的麻醉应有效地减少应激反应,避免影响机体代谢。麻醉方式的选择应根据病情、有无并发症以及并发症的严重程度、手术部位、大小和手术要求等。麻醉选择(Choice of Anesthesia)n常用麻醉方法continued麻醉选择(Choice of Anesthesia)continuingcontinued麻醉选择(Choice of Anesthesia)continuing麻醉管理（anesthesia management)n麻醉中监测（monitoring during anesthesia)麻醉管理（anesthesia management)n葡萄糖及胰岛素的使用：通过使用胰岛素，使用血糖控制在5.611.1mmol/L。如血糖大于13.9mmol/L，可静脉输注胰岛素510U；血糖低于5.6mmol/L可加快糖水的输入。continued：GS 510g/h+KCl 2mmol/h+Insulin 0.51