我要申请最低生活保障“一件事一次办”申请表.docx

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1、我要申请最低生活保障一件事一次办申请表苏木镇（街道办事处）嘎查村（居委会）申请救助类型：口城镇低保口农村低保户主户籍所在地现住址联系方式共同生活的家庭成员基本情况姓名与户主关系婚姻状况身份证号码年龄周岁健康状况劳动力系数从事职业年收入重病病重慢病病种残疾等级三e（扶）养及监护人基本情况姓名身份证号码不计赡养子女工作情况及赡养费测算年赡养费务农有车辆财政供养养殖业个体经营无固定工作有固定工作家庭财产信息银行存款商业保险车辆车（船）主姓名车（船）型车（船）牌号购买时间购买金额有价证券债权工商户注册信息注册人姓名注册单位名称注册时间注册金额（万）注册地址高档艺术品收藏品商品/住宅车用房产权人姓名建筑

2、面积房屋性质楼房/平房购建时间房屋地址家庭收入信息经营性收入工资性收入财产性收入转移性收入家庭年总收入合计：（合计1+合计2+合计3+合计4）项目年收入（元）项目年收入（元）项目年收入（元）项目年收入（元）土地经营务工收入房屋出租、出售收入年赡（扶、抚）养费养老险金收入转租土地、草牧场收入补燃贴食、补粮虬煤养殖业经营退职生活费储蓄投资利息退耕还林还草及粮种补贴它营入其初收其它工资收入其它财产收入其它转移性收入合计1：（元）合计2：（元）合计3：（元）合计4：（元）元各类社会保险支出社会保险费医疗保险养老保险住房公积金交纳总金额特殊困难家庭核减金额情况有未成年人的丧偶单亲家庭特殊困难家庭核减金额

3、（元）家庭刚性支出情况家庭看病支出（个人自付费用）在校学生家庭家庭刚性支出总金额（元）有重度残疾人、重病患者有轻度残疾人、患慢性病在读本科在读专科申请救助原因申请人签字（手印）：:鲁支家庭年总支出配总收入共同生活家人均月可支庭人数配收入填表说明：家庭年可支配总收入=（合计1+合计2+合计3+合计4）交纳各类社会保险家庭年总支出=特殊困难家庭核减+家庭刚性支出人均月可支配收入=（家庭年可支配总收入-家庭总支出）/12/共同生活家庭人数本人核对以上康写内容正确无误并承诺以上申报信息及所提交的证明材料均真实有效，若被查证在办理过程中存在隐瞒事实、弄虚作假行为的，本人愿意承担法律责任。申请人签名：申请登记日期：年月日加上承诺签字