肿瘤病例随访调查表.docx

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肿瘤病例随访表一、基本信息病情已告知病人:1、是2、否0、不详患者姓名:性别:出生日期:年月日民族:年龄:岁文化程度:职业:身份证号码:户口地址:现住址:电话:联系人姓名:与患者关系:联系人电话:疾病诊断名称:原发部位:继发(转移部位):病理类型:发病日期:年一月日诊断依据:临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、母髓片、血片、细胞学、病理、不详确诊时期别:T、N、M、无法判定诊断医院:报告医院:报告日期:年一月0报告医生:二、随访信息随访日期:年月日生存状态:1、存活2、死亡3、拒访4、搬迁5、失联6、查无此人9、其他已知存活日期:年一月日死亡日期:年月日死亡原因(根本死因):年月日死亡原因分类:1、肿瘤2、非肿瘤9、不祥死亡地点:0、不详1、医疗卫生机构2、来院途中3、家中4、养老服务机构9、其他场所治疗情况:0、未治疗1、治疗9、不明首次治疗项目:1、手术2、放射3、化学4、内分泌5、靶向6、免疫7、其他9、不明治疗医院:门诊号:住院号:撤消随访日期:年月日撤消随访原因:死亡、失访(误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他)随访医师签名:核查医师签名:

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