第17章抗精神失常药.ppt

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1、抗抗 精精 神神 失失 常常 药药 目的要求目的要求 1掌握氯丙嗪的药理作用、作用机制、用途和主要不良反应。2掌握氯氮平、利培酮的作用特点及应用。3掌握米帕明、氟西汀的作用特点及应用。4熟悉氟奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多及碳酸锂的作用和应用特点。精神失常是多种原因引起的在认知、情感、意识、行为等方面出现异常精神活动障碍的一类疾病总称。治疗精神失常的药物 抗精神病药 抗躁狂抑郁症药 抗焦虑药。苯二氮卓类苯二氮卓类（BDZs）三环类：米帕明三环类：米帕明碳酸锂碳酸锂酚噻嗪类：氯丙嗪酚噻嗪类：氯丙嗪硫杂蒽类：泰尔登硫杂蒽类：泰尔登丁酰苯类：氟哌啶醇丁酰苯类：氟哌啶醇第一节第一节 抗精神病药抗精神病药

2、精神病又称精神分裂症，主要表现病人的思维、情感、行为发生异常。根据临床症状，将其分为两型，即型和型。前者以阳性症状（幻觉、妄想）为主，后者则以阴性状症（情感淡漠，主动性缺乏）为主。抗精神病药又称神经松弛药（neuroleptics）。按其化学结构分为吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类及其他类。本章述及药物大多对型治疗效果好，对型则效果较差甚至无效。所谓所谓“分裂分裂”即病即病人的精神活动和行人的精神活动和行为与客观现实相脱为与客观现实相脱离为主要特征。离为主要特征。因为主要用于治疗因为主要用于治疗精神分裂症，也称精神分裂症，也称为抗精神分裂症药为抗精神分裂症药（antischizophrenic d

3、rugs）一、吩噻嗪类一、吩噻嗪类 氯丙嗪是这类药物的典型代表，也是目前应用最广的抗精神病药物，应用始于1952年，带来了精神分裂症临床治疗学的重大突破，使数以万计的精神分裂症患者脱离了传统的电休克治疗的痛苦，也引发了药物学家对该类药物的极大兴趣。带动了抗精神病药物的研究和发展，并取得了较大成就。氯丙嗪氯丙嗪药理作用药理作用（一）对中枢神经系统的作用（二）对植物神经系统的作用（三）对内分泌系统的影响 药理作用及机制药理作用及机制 （一）对中枢神经系统的作用 1、神经安定作用（、神经安定作用（neuroleptic effect,抗精神病作用）抗精神病作用）精神病人口服氯丙嗪后，可出现安定，活动

4、减少，感情淡漠和注意力下降，对周围事物不感兴趣，答话缓滞，而理智正常，在安静环境下易入睡，但易唤醒，醒后神智清楚，随后又易入睡；能迅速控制病人兴奋躁动状态，大剂量连续用药能消除患者的幻觉和妄想等症状，减轻思维障碍、理智恢复、“内省力”逐渐恢复，情绪安定，生活自理。氯丙嗪（氯丙嗪（chlorpromazine)精神分裂症病因精神分裂症病因提出很多假说，如脑内5-HT能系统功能的缺损，GABA神经元的退变，NA功能不足和DA神经元功能亢进以及新近提出的兴奋性氨基酸系统功能低下等。迄今为止，只有脑内DA系统功能亢进学说比较成熟，得到认可。脑内脑内DADA神经系统及其功能神经系统及其功能黑质纹状体通路

5、 该通路所含DA占全脑含量70%以上，是锥体外系运动功能的高级中枢。DA帕金森病（帕金森综合症）DA不自主运动（手足徐动症、舞蹈病）中脑边缘系统通路中脑皮质通路结节漏斗通路与精神活动、思与精神活动、思维、情感维、情感 反应有反应有关。关。与内分泌功能有关与内分泌功能有关振颤麻痹，表现为肌强直、振颤、知觉、振颤麻痹，表现为肌强直、振颤、知觉、识别及记忆障碍等。因为黑质病变，多巴识别及记忆障碍等。因为黑质病变，多巴胺合成减少，使纹状体内多巴胺含量降低，胺合成减少，使纹状体内多巴胺含量降低，造成黑质造成黑质-纹状体通路多巴胺能神经功能减纹状体通路多巴胺能神经功能减弱，而胆碱能神经功能相对占优势。弱，

6、而胆碱能神经功能相对占优势。脑内脑内DA受体及其亚型受体及其亚型 已证实脑内存在5种DA 亚型受体（D1、D2、D3、D4、D5）D1样受体（D1like receptors）D1、D5亚型 D2样受体（D2like receptors）D2、D3、D4亚型 主要存在D2样受体，值得注意的是D4 亚型受体特异性地存在这两个DA通路，新近报道，尸检结果发现精神分裂症患者脑内D4 亚型受体上调高达600%，表明D4 亚型受体与精神分裂症的发生和发展密切相关。目前仅发现氯氮平对其具有高亲和力，这是十分富有意义的发现。结节漏斗通路主要存在D2样受体中的D2 亚型。中脑边缘系统中脑皮质通路 作用机制作用

7、机制 氯丙嗪抗精神病作用主要是通过阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路的D2样受体而发挥疗效，值得提出的是，多种抗精神病药物在发挥疗效时，却不同程度地引起锥体外系的副作用，这是由于阻断黑质纹状体通路的D2样受体所致。2、镇吐作用、镇吐作用 氯丙嗪有较强的镇吐作用，小剂量小剂量抑制延脑催吐化学感受区引起的呕吐（阻断D2受体），大剂量大剂量直接抑制呕吐中枢，但不能对抗前庭刺激引起的呕吐（如晕动症），对顽固性呃逆有效。3、对体温调节的作用、对体温调节的作用 直接抑制体温调节中枢，使体温调节失灵，其降温作用随外界环境温度的变化而变化。（二）对植物神经系统的作用 无治疗意义，主要表现副反应。抗受体体位性低血压

8、 抗M受体引起口干、便秘、视力模糊等副作用 （三）对内分泌系统的影响 阻断结节漏斗通路D2受体，减少下丘脑催乳素抑制因子的释放，使催乳素分泌增加，可致乳房肿大、泌乳；抑制促性腺激素的释放，使卵泡刺激素和黄体生成素分泌减少，因而抑制性周期，延迟排卵和闭经；抑制垂体生长激素释放，影响儿童生长发育，可试用于巨人症治疗。临床应用临床应用 1、精神分裂症、精神分裂症 氯丙嗪主要用于型精神分裂症（精神运动性兴奋和幻觉妄想为主）的治疗，尤其对急性患者效果显著，但不能根治，对慢性精分症疗效差，对型精分症（情感淡漠、主动性缺乏）无效，甚至加重病情；对各种器质性精神病（如脑动脉硬化、感染中毒性精神病等）和症状性精

9、神病的兴奋、幻觉和妄想症状也有效，但剂量要小，症状控制后须立即停药。2、止吐、止吐 氯丙秦对多种药物（如强心苷、吗啡、四环素等）和疾病（尿毒症和恶性肿瘤）引起的呕吐有显著止吐作用；对顽固性呃逆也有显著疗效，但对晕动症引起的呕吐无效。3、低温麻醉与人工冬眠、低温麻醉与人工冬眠 加物理降温（冰袋、冰浴）可用于低温麻醉。也可与哌替定，异丙嗪哌替定，异丙嗪组成人工冬眠合剂人工冬眠合剂l 可使患者深睡，体温、基础代谢及组织耗氧量均降低，增强患者对缺O2的耐受力，l 降低机体对伤害性刺激的反应性，有利于危重患者度过缺氧、缺能阶段，为进行其他抢救措施赢得时间。例如严重创伤、感染性休例如严重创伤、感染性休克、

10、高热惊厥、中枢性高克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助治热及甲状腺危象等辅助治疗。疗。不良反应及注意不良反应及注意 氯丙秦药理作用广泛，临床用药时间长，所以不良反应较多。1、一般反应、一般反应 中枢抑制症状中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等）；M受体阻断症状受体阻断症状（口干、便秘、视力模糊等）；受体阻断症状受体阻断症状（体位性低血压）；眼压升高，青光眼禁用。局部刺激性较强局部刺激性较强，可用深部肌注；静脉注射可致血栓性静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后缓慢注射。2、锥体外系反应、锥体外系反应 长期服用氯丙嗪可出现三种反应。帕金森综合症帕金森综合症（Parkinsoism）：表情呆板，

11、肌张力增高，动作迟缓，肌肉震颤、流涎等；静坐不能静坐不能（akathisia)：坐立不安，反复徘徊（强迫症状）。急性肌张力障碍急性肌张力障碍（acute dystonia)：多出现用药后15天。表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、呼吸运动障碍等。机制机制：阻断黑质纹状体D2样受体，胆碱能神经功能增强所致，药物减量，停药可减轻或消除；可用中枢抗胆碱药缓解（安坦）；部分患者长期用药后还可引起一种特殊而持久的运动障碍迟发性运动障碍（tardive dyskinsia)，表现头面部不自主刻板运动，舞蹈样手足徐动症，停药后长期不消失，目前尚难治疗。3、内分泌系统反应、内分泌系统反应 长期用药可致内分泌

12、系统功能紊乱，如乳腺增大、泌乳、闭经、抑制儿童生长等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。4、过敏反应、过敏反应 常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎，少数患者出现肝损害、黄疸、粒细胞减少，溶血性贫血及再障等，应立即停药，对症处理。5、急性中毒、急性中毒 一次吞服大剂量氯丙嗪，可致急性中毒，出现昏睡、血压下降至休克，并出现心肌损害、心电图异常（P-R间期或Q-T间期延长，T波低平或倒置），应立即停药，对症处理。其他吩噻嗪类药物其他吩噻嗪类药物奋乃静奋乃静(perpheenazine)：作用缓和，具有镇静作用，心血管、肝脏及造血系统副作用比氯丙嗪轻。三氟拉嗪三氟拉嗪(trifluoperazine)、氟奋乃静（、氟

13、奋乃静（fluphenazine)：二者镇静作用弱，具有明显抗幻觉妄想作用，适用于偏执型和慢性精分症。硫利达嗪（硫利达嗪（thioridazine,甲硫达嗪）甲硫达嗪）：镇静作用明显，锥体外系副作用小，老年人易耐受，作用缓和等优点。表表1 1 吩噻嗪类抗精神病药作用比较吩噻嗪类抗精神病药作用比较药 物抗精神病剂 量（mg/日）作 用镇静作用锥体外系反 应降压作用氯丙嗪300800+（肌注）+(口服)氟奋乃静2.520+三氟拉嗪620+奋乃静832+硫利达嗪200300+强强 +次次 +弱弱 二、硫杂蒽类氯普噻吨（chlorprothixene，泰尔登）作用特点作用特点 其调整情绪，控制焦虑抑郁

14、的作用较氯丙嗪强，但抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪，抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱，故不良反应较轻，锥体外系症状也较少。临床适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精分症患者。三、丁酰苯类三、丁酰苯类氟哌啶醇（haloperidol）作用特点作用特点 选择性阻断D2样受体，有很强的抗精神病作用，但锥体外系反应发生率高，程度严重，能明显控制各种精神运动兴奋作用，同时对慢性症状有较好疗效。氟哌利多（droperidol）作用特点作用特点 作用与氟哌啶醇基本相似。临床主要用于增强镇痛药的作用。与芬太尼配合使用，使病人处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚，对环境淡漠，被称为神经阻滞镇痛术（neuroleptan

15、algesia)，作为一种外科麻醉，可以进行小的手术，如烧伤清创、窥镜检查、造影等，其特点是集镇痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体。也可用于麻醉前给药、镇吐、控制精神病人的攻击行为。四、其他类舒必利（sulplride)作用特点作用特点 对紧张型精神分裂症疗效高，奏效快，有药物电休克之称。减轻幻觉和妄想作用，改善病人与周围接触，活跃情绪，对忧郁症也有治疗作用，对其他药物无效的难治性病例也有一定疗效。选择性阻断中脑边缘系统D2受体，对纹状体D2受体亲和力低，因此锥体外系不良反应少。氯氮平（氯氮平（clozapine)clozapine)本品属苯二氮 类，为一广谱抗精神病药。抗精神病作用机制为阻断5

16、-HT2A受体和D2受体，协调5-HT和DA系统的相互平衡而发挥治疗作用，被称为5-HT-DA受体拮抗药(serotonin-dopamine antagonist;SDA）。作用特点作用特点 作用较强，其他药物无效者常能奏效。有镇静催眠作用，能较快控制各种类型精神分裂症的兴奋躁动、幻觉、妄想、焦虑不安、木僵等症状，而对情感淡漠、逻辑思维障碍等作用差。亦用于治疗躁狂症病人，对长期应用经典抗精神病药（如氯丙嗪）而引起的迟发性运动障碍也有明显改善作用。艹卓 氯氮平不良反应氯氮平不良反应 1.几无锥体外系反应，亦无内分泌方面不良反应2.严重的是产生粒细胞减少或缺乏。此不良反应机制复杂，有遗传因素，免疫异常，也有直接毒性。多发生在用药开始阶段。及时发现，立即停药，并积极抢救（如使用抗生素，输白细胞或输 血，适当使用糖皮质激素），常可渡过危险而恢复。利培酮利培酮(risperidone(risperidone，维思通），维思通）作用特点作用特点 是新近研制并投入临床使用的第二代非典型抗精神病药物。适用于急性和慢性精神分裂症，对阳性症状（幻觉、妄想、思维障碍、敌视、怀疑）和阴性症状（反应迟钝、情绪