常见器质性头痛的诊断与鉴别诊断名师编辑PPT课件.ppt

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1、 i.功能性头痛 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛和慢性发作性偏头痛 ii.颅内器质性疾病引起的头痛 颅脑外伤 血管性疾病引起的头痛 炎性疾病引起的头痛 颅内肿瘤 高颅压，低颅压 起病的急缓，发展过程，规律性；头痛是首发症状或是某疾病发展过程中伴随的；起病前是否发烧，有无局部感染及传染病史；头痛的部位：偏头痛、全头痛、局限性痛等；头痛的性质：博动性、刺激性、禁锢性、胀痛、隐痛等；头痛的程度：轻度，中度，重度；伴随症状：眼前闪光、语言障碍，偏身麻木、无力、抽搐等；有无高血压，严重心、肺、肾疾病、内分泌疾病；诱因：饮酒、进食、疲劳、月经期等。：血压、体温、心、肺、肝、脾等；意识状态、脑膜刺激征、眼底

2、、瞳孔（等大、对光反射）、定位体征（偏瘫、偏身感觉障碍、眼肌麻痹）、病理征等。：有无意识与精神障碍；有无痛苦表情、表情淡漠；有无颅内压增高征；有无脑膜刺激征等。血常规、血沉，脑脊液、头颅平片、CT、MRI等。首先排除颅内器质性疾病、全身性疾病引起的头痛，再考虑功能性头痛。本文重点介绍常见器质性（继发性）头痛的诊断与鉴别诊断。第二节 蛛网膜下腔出血 【临床表现】突然发生的剧烈头痛。“新发生头痛”最具有临床意义，病人常描述为“一生中经历的最严重头痛”，性质难以忍受，如炸裂样、刀劈样、搏动样等。往往以后枕部、颈部疼痛更明显；或出现项背部、下肢疼痛。可伴呕吐、畏光，严重者突然昏迷或短时间死亡。脑膜刺激

3、征为特有体征，部分伴有颅神经麻痹（III、IV多见）、偏瘫、偏盲等。发病多有激动、用力或排便等诱因。【辅助检查】CTCT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊。平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊。腰穿显示腰穿显示CSFCSF血性，可确诊血性，可确诊SAHSAH。【诊断及鉴别诊断】：结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，也有头痛、呕吐及脑膜刺激征。但起病相对较缓，发热等中毒症状更明显，CSF检查提示为感染性。提示 高血压脑病（Hypertensive Encephalo-pathy）是血压急骤升高导致一过性急性全脑功能障碍综合征。成人舒张压140mmHg,儿童、孕妇或产妇180/120Hg可发病。其发病机制是

4、脑血流自动调节崩溃学说，或小动脉痉挛学说。【临床表现】【诊断及鉴别诊断】脑血流自动调节崩溃，以舒张压增高为主，脑功能损害为主；提示 （1）【辅助检查】1 CT检查 可发现脑压增高，CSF呈洗肉水样。须注意脑疝风险。【诊断】中老年高血压病患者在活动或情绪时突然发病，迅速出现头痛、呕吐及意识障碍，以及偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状等，CT检查可以确诊。1.蛛网膜下腔出血；2.脑梗塞：头痛较轻，多昏痛，伴明显定位征。第五节 巨细胞性颞动脉炎 【临床表现】本病多发于5075岁，女性患病率约为男性的3倍。常有发热、无力等前驱症状。头痛为主要症状之一。出现一侧或双侧颞部剧烈头痛，早期或晚期出现，呈烧灼

5、或锤击样，向头顶或枕部放散，夜间、咀嚼可加重。病侧颞浅动脉变粗，迂曲，呈条索性，搏动减弱或消失，沿动脉有触痛性小硬结。约12%的患者出现动眼、外展神经麻痹，视力障碍，反复发作后视力丧失，为眼动脉的后睫动脉分支受损导致缺血性视神经病。眼底可见视乳头水肿、视网膜动脉变细，视网膜絮状梗死灶、静脉怒张和继发性视神经萎缩。诊断 第六节 结核性脑膜炎 识模糊，肢体瘫痪等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现类似肿瘤的慢性瘫痪。2.体检常见颈强、Kernig征和意识模糊状态，合并症包括脊髓蛛网膜下腔阻塞、脑积水、脑水肿引起颅内压增高，表现头痛、呕吐、视力障碍和视乳头水肿；可见眼肌麻痹、复视和轻偏瘫，严重时出

6、现脑强直发作或去皮质状态。【辅助检查】诊断 根据结核病史或接触史，出现头痛、呕吐、脑膜刺激征，结合CSF淋巴细胞增多及含糖量减低等特征性改变，CSF抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查等可作出诊断（1）结脑患者头痛是由于脑膜炎症、颅内压增高引起。所以，及时、正确抗痨、降压是减轻头痛的必要措施。（2）结脑治疗不及时，不正确往往并发脑、脊髓蛛网膜粘连，出现交通性脑积水、截瘫。（3）脑实质结核瘤可出现颅内压增高、定位征，易误诊为肿瘤。【临床表现】【辅助检查】根据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病史（如癌症、艾滋病、应用皮质类固醇治疗），慢性隐袭病程，临床表现脑膜炎症状等，CSF墨汁染色检出隐球菌

7、可确诊。本病临床表现、CSF检查颇似结核性脑膜炎或梅毒脑膜炎，临床常易误诊，CSF病原体可鉴别；也要注意与脑脓肿、化脓性脑膜炎等鉴别。【预后】本病常进行性加重，预后不良，死亡率高。未治疗者常在数月内死亡，平均病程6个月，治疗者也常见并发症和神经系统后遗症。（1）本病临床症状往往较重，头痛往往持续、明显，后枕部、颈部明显，脑膜刺激征典型；（2）本病极易合并脑、脊髓蛛网膜粘连，出现交通性脑积水、截瘫。第八节 低颅压综合征 低颅压性头痛（intracranial hypotension headache）是脑脊液压力降低（70mmH2O）导致的头痛，多为体位性。患者常在直立后15分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失。【临床表现】本病见于各种年龄，特发性多见于体弱女性，继发性无明显性差异。头痛以枕部或额部多见，呈轻-中度钝痛或搏动样疼痛，缓慢加重，常伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈强和视物模糊。头痛与体位有明显关系，立位时出现或加重，卧位时减轻或消失，头痛多在变换体位后15分钟内出现。诊断及鉴别诊断 根据体位性头痛的典型临床特点应疑诊低颅压性头痛，腰穿测定脑脊液压力降低（70 mmH2O）可以确诊。部分病例压力测不出，放不出CSF，呈“干性穿刺”。少数病例CSF细胞轻度增加，蛋白质、糖、氯化物水平正常。低颅压性头痛（原发性）十分容易误诊、漏诊。问诊时一定注意头痛与体位的关系。