分层分级督导体系 院级督导.docx

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1、分层分级督导体系院级督导-感控督导队巡查(一)组织架构1.感控督导员是指经过院感防控专业知识培训及考核后参与院感防控督导巡查工作，能够排查风险，发现隐患，并协助相关科室解决院感防控相关问题的医务人员。2、收治场所与定点医疗机构应严格按照相关规范要求组建数量充足的感控督导员队伍，制定感控督导员工作制度，明确岗位职责。3、感控督导员队伍应建立明确的组织架构，建议设置1名组长，组长可由医院感染管理部门负责人担任。院长应直接领导、指导及参与感控督导员的工作。可根据督导内容的不同，将感控督导员细分为不同组别，分设小组长，实行分片区网格化管理。(二)人员要求1.医院感染管理部门的专职人员不兼任感控督导员。

2、建议可从各临床病区的感控专员中择优录取，经培训及考核合格后方可开展工作。人数要求：500张床位以下的医院，至少需配备Io-15名感控督导员；500-1000张床位的医院，至少需配备10-15名感控督导员；1000张床位以上的医院,至少需配备20名以上感控督导员。2、感控督导员应为医务人员，具有相关技术背景，具备较强的业务素质和能力，能够熟悉掌握院感防控相关文件要求及院内制度、流程等。3、感控督导员培训考核由医院感染管理部门组织进行。如有条件，也可由市级及以上行业组织培训。4、感控督导员应对院感防控工作报有热情,工作认真，公正公平，具备良好的沟通能力。5、收治场所与定点医疗机构感控督导员应建立轮

3、班制，保证充足人力。(三)院感专职人员负责监督感控督导队督导工作落实情况。二.24小时SQ”视频督导(一)为落实全天候无死角广覆盖的实时督导，收治场所与定点医疗机构应建立24小时SQ视频督导模式。S(Supervise)代表监督、C(Correct)代表改正、I(Improve)代表提Mo24小时SQ督导模式即通过全方位不间断的视频督导，帮助工作人员发现个人防护用品穿脱过程以及消毒隔离、手卫生、医疗废物处置等各个环节中出现的错误并及时提醒，监督改正，最大程度降低感染风险。(二)人员要求1、视频督导队设置组长一名，负责制定督导队中各岗位工作职责;负责对各位队员工作完成情况进行监督：负责督导队人员

4、排班、考勤及日常工作管理。2、可将视频督导队员细分为不同组别，分设小组长，实行分片区网格化管理。3、视频督导员上岗前应接受严格培训，熟悉个人防护用品穿脱流程及动作要领，熟悉各项感控制度及流程。4、视频督导员要求工作细致、责任心强,具有良好的沟通能力。(三)设施要求1.视频感控督导员应在收治场所或定点医疗机构清洁区内的指定独立区域进行办公，不与隔离病区闭环管理人员在工作生活中产生交集，降低交又感染风险。2、视频督导室需要配置固定电话，内网电脑，外网电脑，视频监控电脑数台（根据病区数量而定）。3、摄像头应为高清广角摄像头，尽量实现无死角覆盖。建议使用带有对讲功能的摄像头。如摄像头无对讲功能，需准备

5、对讲机数部（根据病区数量而定）。在督导室放置总控对讲机，每个病区的第一缓冲间及缓冲间内分别放置对讲机分机。4、监控系统需有实时查看、回放、倍速等功能，能对监控视频进行保存（四）工作职责1.负责24小时实时视频督导，负责应急院区工作人员、转运人员个人防护重点操作、消毒隔离、人员管理、医疗废物管理等感控措施落实情况，发现问题立即提醒并帮助整改。2、与职业暴露管理人员形成联动机制，充当识别风险的眼睛，一旦发现异常，第一时间进行上报并进行应急处置。3、对视频监控发现的问题点，每日汇总形成督导报告发放至各临床科室。4、完成工作日报，所有报告数据需双人核对，做到每日报告发放准时准确。定期对相关资料档案进行

6、汇总归档。（五）工作要求1、需对个人防护用品穿脱过程进行完整记录，包括时间、区域、人员类别姓名以及脱卸过程是否准确等。详见表个人防护用品脱摘督导登记表。个人防护用品脱摘督导登记表2、需对救护车洗消等重点环节执行情况进行完整记录，包括时间、车牌号各消毒步骤执行情况等。详见表救护车消毒督导登记表。救护车消毒督导登记表3、需对隔离病区清洁消毒时发生的错误情况进行完整记录,包括区域、执行人员、错误点及存在问题等。详见表环境消毒督导错误登记表。环境消毒督导错误登记表4、需对缓冲间消毒及医疗废物处置情况进行完整记录，包括区域、执行人员、各步骤完成情况、存在问题等。详见表缓冲间消毒及医废处理督导登记表。缓冲

7、间消毒及医废处理督导登记表5、如遇错误，应及时拍照或拍摄视频进行留存。6、对于需再次确认的情况，应通过回放仔细查看。7、为实现针对性反馈，方便日后统计分析，建议按照人员类别分别记录错误发生情况,分类发放督导报告。8、每日工作日报模板：9、每天各班次间均需进行交班,保证视频督导工作有序进行。（六）24小时SQ视频督导-职业暴露应急处置联动机制1.现场提醒：督导队员一旦在视频查看过程中发现工作人员出现疑似职业暴露，必须在第一时间通过对讲设备进行提醒，制止错误行为,并指导工作人员进行正确处置,尽快离开缓冲区域。2、隔离措施：提醒工作人员按照新型冠状病毒职业暴露处理流程进行规范处置，并立即单间隔离。3

8、、风险评估：视频督导队员应立即将视频、照片等现场资料发送给指定职业暴露管理人员，由其提请专家组对职业暴露的风险程度进行综合评估。4、干预措施：由专家组指导预防用药。具体流程按照新型冠状病毒职业暴露处理流程执行。5、24一小时视频督导一职业暴露联动处置流程图三、院感专职人员督导及职能科室督导(一)院感专职人员督导1、院感专职人员应采取日常督导与专项督导相结合的方式对全院感染防控措施落实情况进行巡查。对于重点环节应增加督导频次。2、院感专职人员应对全院各级督导进行指导、协助，对各级督导中发现问题的整改情况进行追踪，督促各级督导保质保量完成。(二)职能科室督导1.各职能科室应落实管理职责，共同参与收

9、治场所与定点医疗机构感染防控工作。可通过制定责任书等形式对各方职责进行明确，压实院感防控责任。2、各职能科室应指定专人与院感科进行对接,该人员应熟悉科室日常工作，并经过院感科培训考核。3、推荐开展多部门联合专项督导。如与医务部门共同开展预检分诊专项督导、与护理部门共同开展清洁消毒专项督导、与后勤部门共同开展环境管理专项督导、与设备运营部门共同开展第三方人员管理专项督导等。4、各职能部门应在医院定期召开的院感防控专题会上对梳理风险的风险隐患及整改情况进行汇报。如遇问题，应提请院领导开展多部门协作。（三）院领导督导1、院领导应采取明察、暗访相结合的方式进行督导。院领导可采取分片区包干的方式落实管理责任2、院领导应定期召开办公会或专题会，专门研究感染防控各级督导中发现的问题，对院内存在的风险进行系统性梳理，寻找薄弱环节，及时查补漏洞，切实抓好落实。