糖尿病患者家庭医生签约服务操作手册.docx

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糖尿病患者家庭医生签约服务操作手册入户前准备：臂式电子血压计、血糖仪、血糖试纸，基本公卫服务随访表，常用糖尿病防治药品等第一步：问：症状服药情况生活方式第二步：查：1.查服务对象：测血压、血糖、视力摸足背动脉搏动测体重、身高及时体质指数。2.比对基本公卫服务随访表和家庭签约服务记录的相对吻合度（即基本公卫服务记录时间必须在家庭医生签约服务记录中体现）：查看服务记录（重点查看随访时间、服务情况、血压和血糖值）是否符合逻辑和规范。第三步：评：控制达标（空腹血糖4.4-7.0mmolL,非空腹10.0molL;血压130/80InmHg,BIM24kgm2.）控制不达标。第四步：处：1.控制达标：嘱咐继续规律服药，保持健康生活方式，并预约下次随访时间。2 .控制不达标：分析原因：A服药情况：是否服药，服药是否规律，治疗方案是否有针对性，上级医生是否调整过治疗方案；B生活方式：是否遵循健康生活方式；处置：原因A造成的血糖不达标，按照药物治疗方案调整（详见附件1）；原因B造成的血糖不达标，启动并长期坚持生活方式干预（详见附件2）、帮助患者制定饮食和运动计划；3 .基本公卫服务随访表的服药情况、血压、血糖值与实际不一致，要查找原因，并在一周内书面反馈所在卫生院督促整改。第五步：记：症状血压，血糖和其他阳性体征；评估结果下步处置意见参照国家基层糖尿病防治管理指南（2018年）内容