黑龙江省残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表.docx

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黑龙江省残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表申请日期:申请人姓名性别年龄残疾人证号联系电话残疾类别口视力口听力口肢体智力精神（多重残疾可多选）残疾等级一级口二级三级四级家庭地址申请人状况0-6岁残疾儿童低收入口7T7岁残疾儿童口在校残疾学生其他残疾人个人需求口补偿听觉缺失功能代偿视力缺失功能口方便支撑身体口方便外出方便如厕防止滑倒11方便转移口方便洗澡口其他申请适配辅具项目序号辅具名称数量申请人签字乡、镇（街道）初审意见（可略）签字：年月日县级残联初审意见初审情况：口材料齐全符合救助条件签字：年月日评估人员/机构意见按照黑龙江省残疾人基本型辅助器具适配补贴办法（试行），为改善该残疾人身体功能状况，建议适配辅助器具名称如下：评估人签字：年月日辅助器具适配补贴记录实物补贴适配辅具记录辅具名称数量适配时间备注装配假肢记录口大腿口小腿口膝离断跪离断口上肢假肢其它口左口右货币补贴辅具名称数量产品单价/元补贴标准补贴金额备注受助人或监护人签名：年月日审批人：县（市、区）残联盖章年月日证件、发票（复印件）粘贴处: