医院感染管理质量控制检查考核标准.docx

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1、医院感染管理质量控制检查考核标准检查项目检查内容与要求检查方法得分院感组织与制度管理（15分）1 .科室有健全的医院感染监控小组并履行职责。按时完成医院感染监测、控制与管理工作，按科室医院感染质量考核标准每月自查有记录，体现持续改进。2 .参加院、科院感培训，有记录。3 .高风险科室有控制医院感染流行或暴发的预案并演练，掌握医院感染暴发的概念、应急处置报告流程并执行（知晓率IoO%）。1 .现场查会议记录、质控资料。每项不符合要求扣1分。2 .提问院感暴发知识。一人次不知晓扣1.5分。环境管理与监测（15分）1 .布局流程符合要求。环境清洁、消毒规范，空气消毒设施按照医院空气净化管理制度使用，

2、维护有记录。2 .使用中消毒剂生物监测每季度一次；化学监测（如含氯消毒剂等现用现配），记录监测结果并保存。对不合格情况有处理措施及记录。3 .按时完成科室空气、物体表面及医务人员手卫生效果监测、有记录分析总结，对不合格情况有处理措施及记录。4 .紫外线灯照射强度监测每半年一次，符合规定要求并记录。5 .对操作人员的知识和技能进行考评。1 .现场查看，每项不符合要求扣1.5分。2 .查看各项监测记录，每项不符合要求扣2分。重症医学科医院感染管理（20分）1 .科室按时完成医院感染病例（含MDRc）及手术部位感染）的诊断、登记、报告和病程记录，每季度有分析和整改措施。感染病例漏报率W10%,无菌手

3、术切口感染率W1.5%。2 .按时完成（VAP等）监测、多重耐药菌监测的信息采集记录和报告。每季度有分析和整改措施。3 .下呼吸道感染（VAP）控制措施实施情况。半卧位、手卫生、口腔护理、无菌操作、尽早拔管等；4 .导尿管相关泌尿道感染控制措施：限制导尿管留置时间、插入时使用无菌技术、保持密闭引流等；5 .血管导管相关血流感染管理措施：严格掌握留置血管内导管的指征，无菌操作，并尽早拔除，严格执行手卫生规则等。6、对第下呼吸道感染、导尿管相关泌尿道感染、血管导管相关血流感染实行监控，有反馈及改进措施。7 .掌握正确有效的多重耐药菌预防和控制措施1）发现报告和登记2）了解前五位医院感染病原微生物名

4、称3）严格隔离措施及标识4）执行手卫生5）遵守无菌技术操作规程6）合理用药7）垃圾处理规范。8、医务人员了解多重耐药菌感染的隔离措施，不宜将多重耐药菌感染或定植患者与留置各种管道、开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一病房。1 .查看医院感染病例登记发现1例院感漏报扣1分，漏登扣1分。2 .提问多重耐药菌相关知识，回答不正确每人扣2分。3 .提问呼吸机相关性肺炎（VAP）、导尿管相关泌尿道感染、血管导管相关血流感染主要控制措施，回答不正确每人扣2分。4 .无分析和整改措施扣2分。口腔科医院感染管理1.口腔诊疗器械清洗、消毒或灭菌应严格执行卫生部相应规范要求。消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封

5、闭保存。1.现场查看，每项不符合要求扣2分。（15分）2 .凡进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌。3 .凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌要求。4 .接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镒子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒要求。5 .无菌物品应在有效期内使用，用卡式炉消毒灭菌物品一经打开有效期不得超过4小时。一次性使用无菌物品不得重复应用。胃镜室医院感染管理（15分）

6、1 .布局合理，诊疗室与清洁消毒室分开。2 .严格按照卫生部内镜清洗消毒技术操作规范对内镜及附件进行清洗、消毒或灭菌。3 .内镜及附件的数量应当与科室接诊病人数量相适应。4 .内镜清洗消毒登记项目齐全（就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒或灭菌时间及操作人员姓名等5：不同部i立内镜的诊疗工作应分室进行，清洗消毒槽应分开设置。内镜传送车应洁、污分开，每日清洁消毒。6 .消毒后的内镜应干燥储存于专用洁净储镜柜内。储镜柜每周清洁消毒一次。灭菌后的内镜及附件应按无菌物品储存要求进行储存。L现场查看，每项不符合要求扣2分。手卫生及职业防护（1051 .科室手卫生设施、用品配置（洗手液、速干手消毒

7、剂、干手纸等）符合要求。2 .配备合格的防护用品（帽子、口罩、手套、隔离衣、防护面罩、眼罩等），使用正确。3 .工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处置流程。4、建立医务人员职业暴露防护、报告和处理制度，医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访。5、医务人员应了解方式职业暴露后的处理和报告流程1 .现场查看，每项不符合要求扣1分。2 .现场提问，回答不全扣1分。医疗废物管理（10分）1 .按规定分类收集、存放，密闭保存、运送。微生物室培养物转运前必须进行灭菌处理，按感染性废物收集处理。禁止在非储存地点堆放，以免造成二次污染。2 .包装物容器符合规定要求：锐器全部进利器盒；医疗废物包装达3/4满即封口，封口符合要求。包装无破损污染：疑似或确诊传染病人、耐药菌感染病人医疗废物，应双层包装。3 .标签填写完整，做好医疗废物处置时间、种类、重量等当面交接登记工作，资料齐全。至少保存3年。4 .相关工作人员了解对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处理流程。实地查看，查看记录1 .一项不合要求扣1分。2 .提问医疗废物分类，回答不全每人次扣1分检查者