关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施细则（征求意见稿）.docx

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1、关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施细则（征求意见稿）各区县（自治县）人民政府，市政府有关部门，有关单位：医疗保障基金（以下简称医保基金建人民群众的看病钱、救命钱。加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。为贯彻落实国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见（国办发202317号）精神，扎实推进我市医保基金使用常态化监管工作，经市政府同意，现提出以下实施细则。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的二十大和二十届一中、二中全会精神，全面落实习近平总书记对重庆提出的营造

2、良好政治生态，按照党中央、国务院关于医疗保障基金监管工作的决策部署和市委、市政府工作要求,认真践行以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，着力推动高质量发展，扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，切实落实各方监管责任,加强基金监管能力建设,综合运用多种监管方式,不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。二、明确各方职责（一）强化医保行政部门监管责任。市

3、、区县（自治县）医疗保障行政部门要加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，促进医保经办机构业务规范。强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。市医疗保障行政部门负责监督指导全市医保基金使用常态化监管工作，区县（自治县）医疗保障行政部门要落实好本行政区域内医保基金使用常态化监管任务。（责任单位：市医保局、各区县政府）（二）强化医保经办机构审核检查责任。市、区县（自治县）医疗保障行政部门要督促医保经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理。医保经办机构要提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报

4、和参保人员医疗费用报销的审核。医保经办机构通过智能审核等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。市、区县（自治县）医疗保障经办机构应当根据医疗保障行政部门的案件查处情况才安照服务协议约定及时采取相应措施。市、区县（自治县）医疗保障经办机构在医疗保障经办服务中发现行政违法线索的，应当及时报告医疗保障行政部门。对定点医药机构使用医疗保障基金情况进行考核评价,将定点医药机构的违法违规情况作为下年度签订服务协议、确定医疗保障基金预算金额的重要依据。（责任单

5、位：市医保局、各区县政府）（三）强化定点医药机构自我管理主体责任。定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，推动定点医药机构落实医保工作院长负责制，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作,按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。健全定点医药机构内部医保管理制度，完善岗位职责、风险防控、责任追究等相关制度。加强医药服务规范管理,做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。（责任单位：市医保局、市卫生健康

6、委、市市场监管局、市药监局）（四）强化行业部门主管责任。卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计、公安等部门要按照职责分工，落实相关监管责任。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业医药价格监督检查，依法查处价格违法行为。药监部门负责执业药师管理和药品流通监管，依法规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金审计监督,重点关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的

7、机构等，要按照谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。（责任单位：市公安局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市药监局）（五）强化政府监管责任。市政府对全市医保基金使用常态化监管工作负领导责任，统筹各部门资源，形成监管合力。压实各区县政府属地责任，统一领导、组织、协调医保基金监管工作。进一步完善医保基金使用监管机制和执法体制，组织督促所属相关部门认真履行监管职责，加强监管能力建设，积极推进跨部门综合监管，及时协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。（责任单位：市医保局、市政府、市财政局、市公安局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、各区县政府

8、）三、做实常态化监管（一）推进飞行检查常态化。联合有关部门组织开展飞行检查，飞行检查范围覆盖全市所有区县（自治县，以下简称区县力制定并公开飞行检查方案。完善飞行检查管理办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。（责任单位：市医保局、市财政局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局）（二）推进专项整治常态化。强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，

9、常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准,推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立健全相关机制。（责任单位：市医保局、市财政局、市公安局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局）（三）推进日常监管常态化。研究制定医保基金使用日常监管办法，健全完善工作机制，细化监督检查工作规褥口要求。出台统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。市、区县

10、（自治县）医疗保障行政部门按照国家和本市相关规定建立医疗保障信用管理体系，合理制定并严格执行年度监督检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入市公共信用信息平台和其他相关信息公示系统,依法实施守信激励和失信惩戒。（责任单位：市医保局、市发改委、市财政局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局）（四难进智能监控常态化。依托全国统一的医保信息平台,充分运用医保智能监管子系统,全面推进医保基金监管信息化建设，建立完善综合监

11、管信息系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用,加强动态维护升级,不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局）（五）推进社会监督常态化。进一步完善举报投诉机制，制定我市医保基金举报投诉制度，进一步畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱等，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和

12、机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。严格落实并不断完善举报医疗保障违法违规违约行为奖励制度,及时兑现奖励资金，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，激励社会各方积极参与监管。（责任单位:市医保局、市财政局）四、健全完善制度机制（一）完善监管制度机制。进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制，破解同级监管难题。优化日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等多形式检查制度。规范执法权限、程序和处罚标准，避免选择性执法、处罚不均衡。同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。综合运用司法、行政、

13、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。（责任单位:市医保局、市财政局、市市场监管局，各区县政府）（二）完善部门间协同监管机制。建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑

14、效应。（责任单位:市医保局、市财政局、市公安局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市药监局，各区县政府）（三）建立健全信用管理制度。建立我市医保定点医药机构和医师、药师、护士医保记录、信用评价制度，并将相关信息共享至市公共信用信息平台。将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理、信用信息公开等相关联,依法依规实施守信激励和失信惩戒。推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。根据信用评级，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格；对失信医药企业，可按规定在医保目

15、录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施;对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，探索建立信用修复、异议申诉等机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。（责任单位：市医保局、市发改委、市财政局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局）（四）建立异地就医跨区域监管工作机制。创新方式方法，完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制，落实就医做口参保地监管责任。各级医保行政部门要将异地就医作为飞行检查、日常监管等工作的重点，将异地就医、购药即时结算纳入智能监控范围。防范异地就医过程中的

16、欺诈骗保风险。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局）（五建立健全重大事项处置机制。加强日常监管信息报送,做好预警监测和提前研判，完善处置及应对规程，加强针对性培训，提升各级医保行政部门应对处置重大事项能力。对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，市医保局可采取函询或约谈等方式，督促指导相关医保行政部门及定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。（责任单位：市医保局、市财政局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局）五、强化保障措施（一）加强组织实施。医保部门是医保基金监管的主要负责部门，各区县各有关部门要充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，加强组织领导，细化目标彳壬务，明确职责分工，强化责任落实，统筹推进各项工作。健全部门联动机制，协同开展医保基金使用常态化监管。（二）提升监管能力。各区县各有关部门要加大人员、车辆、装备、技术、经费等方面的支持力度，为医保基金监管工作提供有力保障。建立健全监管人员考核考