福建省人民医院DRG管理系统功能参数技术和服务要求.docx

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1、福建省人民医院DRG管理系统功能参数一、技术和服务要求(一)DRG运营分析1 .住院管理模块(I)实时提供DRG预警功能、分组预测。对费用异常、诊断手术书写不规范、医保不合理行为等进行预警提醒。支持大数据模拟分组，通过调整主次诊断、手术顺序，模拟相近入组，在符合医保规范的前提下提供分组优化建议，并可对比查看模拟前后DRG分组及费用等情况，支持诊断手术模糊联想输入，支持多种结算方式模拟测算。(2)事中监测分析支持医保办、临床医生等快速定位风险病例，通过查看病例DRG预测分组等信息，及时对风险病例进行干预处理。支持查看患者费用结构及费用标杆值，并能下钻查看各费用项目明细，包括药品、耗材、检查检验等

2、。支持多种筛选方式和条件查找各类病例，包括结算方式、病例类型等，支持列表筛选数据下载导出。提供临床填写与病案编码后的DRG分组差异查询，帮助医保办临床医生快速筛选前后不一致病例和查询原因。2 .DRG运营分析模块(1) DRG驾驶舱医院DRG整体情况：展示筛选时间段内全院病例数、总结余、CMI、病组数等DRG核心数据，所有统计图均支持放大和下载。全院超支结余分析：展示筛选时间段内的超支结余趋势、超支结余科室分布、病例类型分布、费用偏差病例占比趋势，支持下钻。全院费用构成分析：展示筛选时间段内各费用类型的金额及占比分布、展示药占比、耗占比、医技费用占比时间序列趋势，支持重点查看费用偏差病例的费用

3、构成和趋势情况。全院资源使用效率分析：展示筛选时间段内次均费用与平均住院日趋势，支持与不同时期比较。全院病组构成分析：支持展示筛选时间段内CMl趋势，根据RW区间分布分析，查看Rw各区间病例数/病组数占比及结余，RW区间支持根据医院情况自定义。（2）科室综合分析科室对比分析：通过划分主题，对院内科室按照运行指标、超支结余、费用构成、出院带药、不合理入院、运行目标监控等维度进行对比分析和下钻，支持对场景主题分析，提炼分析总结。支持按出院科室和管理科室维度进行分析，支持科室目标与标杆对比，支持列表字段快捷筛选和数据下载导出。科室主页（科室下钻分析）：支持各科室多维度全面分析功能。包括超支结余分析、

4、费用构成分析、病组构成分析、资源使用效率分析等科室DRG运行情况和核心指标趋势。支持数据下载，可对比科室下医疗组、医生DRG指标情况，提供科室下病组数据分析，支持科室所有病例数据查看和下载。（3）病组综合分析病组对比分析：通过划分主题，对DRG病组按照运行指标监控、超支结余、费用构成、RW区间分布等维度进行对比分析。支持病组目标与标杆对比，支持列表字段快捷筛选和数据下载导出。病组主页（病组下钻分析）：支持各DRG病组、各维护全面分析功能，包括超支结余分析、费用构成分析、资源使用效率分析等DRG病组运行情况和核心指标趋势。支持数据下载，可对比病组在不同科室、医疗组、医生的DRG指标对比，支持同病

5、组所有病例数据查看和下载。（4）医疗组综合分析医疗组对比分析:通过对比分析医疗组超支结余排行、费用构成对比等核心指标数据分析结果。医疗组主页（医疗组下钻分析）：支持各医疗组、各维护全面分析功能，包括超支结余分析、费用构成分析、病组构成分析、资源使用效率分析等医疗组DRG运行情况和核心指标趋势。支持数据下载，可对比医疗组下医生DRG指标情况，提供医疗组下病组数据分析，支持医疗组所有病例数据查看和下载。（5）医生综合对比分析支持医生DRG核心指标如超支结余排行、费用构成对比等数据对比分析结果。（6）专题分析费用分摊分析：提供出院科室与费用产生科室DRG结余对比及分摊统计。学科发展分析-学科覆盖度分

6、析：通过矩阵图展示分析院内MDC分布和占比情况。学科发展分析-科室评价：通过矩阵图展示分析优势科室、劣势科室。学科发展分析-病组评价：通过矩阵图展示分析优势病组、劣势病组。病例性质分析：支持根据统筹区和医保类型统计数据。(7)病例数据综合查询与下载支持对全院病例明细数据多维度多条件筛选查询及导出。(8)指标综合查询与下载提供DRG标准指标集，所有指标可根据实际场景按需自定义导出，支持自定义数据范围、时间范围、导出维度，支持保存指标为模版。(9)盈亏分析对接成本核算系统，读取DRG成本数据；DRG组的医保付费、按项目收费累、成本三者比较分析，通过列表、矩阵图展示“DRG成本DRG付费按医疗服务项

7、目收费累计”、“DRG成本按医疗服务项目收费累计DRG付费”、“DRG付费按医疗服务项目收费累计DRG成本”、“按医疗服务项目收费累计DRG付费DRG成本”四类病种分析。3 .医保结算管理(1)结算导入管理支持医保结算单一键导入系统，支持不同格式自动转换，支持费率灵活录入，帮助医院快速将医保结算数据纳入系统并进行数据统计和分析；支持对导入异常数据的手动处理机制。(2) DRG结算核对重点病例分组核对：提供医保结算核对功能，排查异常病例，对申诉病例进行处理。病例申诉：支持病例申诉流程，支持医生填写申诉资料及上传图片，支持医保办对申诉进行修改、确认操作。4 .系统管理(1)系统设置费用构成规则设置

8、：支持自定义设置费用分类，系统根据该分类进行费用相关指标的统计和分析。风险审核规则：自定义设置费用异常、不合理入院、再入院、体检入院等预警病例的条件。结算单导入设置：支持结算导入字段映射和处理。标杆设置：自定义设置病组和科室的标杆值。事中费用预警设置：自定义费用极高风险预警、费用极低风险预警、超支风险三类费用预警的规则与生效范围。病例详情设置：自定义病例详情控费进度条的展示形式，以及详情页的字段信息、指标展示。（2）账号权限管理支持按出院科室设置大科室，满足医院二级科室管理。支持根据医院需要，按照院级、科级、医生不同角色设置菜单和数据权限。（二）病案首页质控系统1 .首页问题检测支持对病案首页

9、问题进行分类查看，支持查看重点问题病案、一般问题病案的具体问题及病例分布情况，支持通过调整主诊断/主手术进行模拟分组，支持查看病例详情并进行模拟质控和分组，支持填写批注。2 .风险病例核查支持跟踪全院重点问题病案，提供疑似入错组病例、编码前后分组不一致病例、无分组病例等问题病案核查，支持查看具体问题的病例分布情况及占比，支持通过调整主诊断/主手术进行模拟分组，支持查看病例详情并进行模拟质控和分组，支持填写批注。3 .病例抽样互查（1）病例抽样设置支持通过设置时间、病例问题等抽查互查条件，随机分配相关质控人员进行互查。（2）核查任务跟踪支持查看核查任务、进度、具体病例的情况，了解病例核查进展情况

10、。4 .统计分析（1）病案首页质量分析提供图表可视化统计分析功能，通过选定时间范围内，全院科室、校验规则等维度进行病例的多层钻取和导出，分析医院、医疗组、医生病案首页总体情况和趋势变化。（2）病案DRG数据分析支持编码前后对比统计病例DRG分组信息的变化，展示病案首页编码前后不一致的病例，支持统计编码前后总权重、结余变化情况。（3）病案工作量分析提供医院病案质控相关的工作量统计及工作效率分析，支持人工录入工作量统计。5 .系统设置（1）病案质控规则支持对病案首页进行质控规则设置；支持个性化开启/关闭质控规则，支持批量启用/停用。（2）质检结果排序设置支持对规则类型进行排序，设置后质控结果按此排

11、序进行展现。（3）问题病案分级设置支持对问题病案分级进行自定义分级设置，可选对应问题类型；默认按问题对医保DRG入组影响进行分级。（4）个性化设置提供个性化系统设置，支持对嵌入院内系统的实时质控结果页设置展示内容，包括结余、质控评分。（三）医保结算清单全流程管理系统1.清单任务总览（1）管理指标统计支持通过数据可视化的形式实时查看当前清单任务管理指标，包括清单生成、审核、上报相关指标。（2）清单任务统计支持通过数据可视化形式实时查看清单各类任务下的数据流转情况，包含清单生成、审核、上报的各项任务状态，支持下钻具体对应病例列表。6 .上报前清单审核（1）清单生成支持自动获取医院各系统相关数据，生

12、成待审核结算清单，自动对结算清单进行全量质检质控。（2）清单操作支持下钻查看每一份清单的详情信息和质控信息，并在详情中定位到具体问题点，支持全局自定义条件搜索清单。支持在列表内对于清单已读状态进行差异化展示，支持对清单标记疑问病例，支持对符合再入院条件的患者进行差异化展示，并查看上次住院信息；支持对与病案首页不一致的清单进行标注，并查看具体差异情况；支持自定义设置清单列表每页展示数量；支持对不适用的清单规则进行关闭并记录原因；支持通过调整主次诊断、手术顺序对清单进行模拟入组；支持多种结算方式切换展示。支持通过大数据分析建立多维度优选策略，在保证清单合规的前提下提供结算更多组合的参考；支持通过大

13、数据对疑似手术缺漏进行提醒，提供对应的优选组合，并对缺漏手术进行差异化标识；支持查看清单编辑日志，日志记录所有操作人员、时间、操作内容，可查看修改前后对比；支持对清单发起批注信息，选择发送至指定用户。（3）我的清单支持查看本人数据权限下负责的全量结算清单，及清单当前所处流程，支持自定义条件搜索导出列表。（4）待审核清单支持查看本人当前流程中待审核的结算清单，可对清单进行编辑、调整、审核；己审核通过的清单根据审核流程配置，自动分配进入下一节点审核人员的待审核列表，并自动保存固化清单数据；支持对审核不通过的清单进行退回操作，可选择退回至指定流程的待审核列表；支持下载和导出。支持设置自定义校验条件，

14、对符合条件的清单自动审核通过。（5）审核通过清单支持查看本人负责的已审核通过清单，支持批量勾选撤销，支持下载和导出。（6）审核退回清单支持查看本人审核被退回的清单，支持编辑、调整、重新发起审核；支持下载和导出。（7）超时未审核清单支持查看所有本人超时未审核的清单，支持编辑、调整、发起审核；支持下载和导出。（8）自定义快捷筛选支持按照系统提供的对应指标，组合形成自定义快捷筛类型，在每个流程节点筛选出对应的清单列表，支持添加多个快捷筛选类型；支持下载和导出。（9）其他筛选支持对未读清单、疑问病例、与病案首页不一致、与初始清单不一致的清单，支持下载和导出。7 .消息中心支持对于整改批注消息分类进行统

15、一汇总展示，支持对批注选择是否接受，并填写理由；支持从消息列表下钻至单个患者的清单详情页；在收到批注回复消息时主动弹窗提示。8 .清单质量分析支持统计分析清单质控问题，可按质控问题分类对所有问题的分布情况进行可视化呈现，支持按质控问题分类及所在科室等维度进行下钻至病例，查看具体问题；支持统计筛选时间段内问题清单变化趋势。9 .清单成就分析支持统计所有清单的调整情况进行可视化展示，可查看具体调整内容及调整类型分布情况，可根据调整类型查看科室分布情况，下钻查看对应病例列表。支持统计清单调整前后各数据的变化情况，支持下钻科室、病例维度查看清单调整前后带来的变化。10 系统设置（1）医保结算清单质控规则提供专家知识库规则、DRG专项规则，费用专项规则，通过实时质控保证清单的完整性、逻辑性和准确性；支持个性化开启/关闭质控规则、提示规则；支持批量启用/停用规则。（2）清单流程设置支持根据医院实际情况，自定义配置结算清单管理流程；支持在结算清单管理流程节点中配置对应角色和用户；支持在流程节点配置多种审核类型；支持设置审核时限；支持对审核超时的清单配置进入