新员工入职健康承诺书.docx

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1、员工健康承诺书为构建和谐统一的劳动关系,明确劳资双方权益,A有限公司新入职员工须对个人健康情况回答以下问题:姓名:,身份证号码:,身高厘米,体重公斤。2 .在过去12个月,您的体重是否增减超过10公斤?若答是,请注明原因(如知悉有关原因)。口是否3 .您是否吸烟者或前吸烟者?若答是,请说明烟的种类及平均每日或每星期的吸食份量,如您是前吸烟者,请提供最后一次吸烟日期。是口否4 .您是否经常性地饮酒?若答是,请说明种类及每日平均饮用量。是口否酒类:饮用量:5 .您是否曾因酗酒而接受治疗或辅导,或有专业医疗人员曾建议您减少酒量?口是口否6 .您是否曾经吸食或服用任何成瘾药物(专业医疗人员处方除外)?

2、口是口否7 .您的父母、兄弟姐妹(无论在生或死亡)是否曾患有(a)心脏病、(b)中风、(C)癌症、(d)肾病、(e)糖尿病、(f)高血压、(g)精神病、(h)冠状动脉疾病、(i)癫痫症、(j)结核病、(k)任何遗传病或(1)肝病?若答是L请详述哪位亲人、其病症、发病年龄及现时的健康状况。口是口否8 .您是否曾患有、被伤知患有或接受诊治以治疗癌症、肿瘤、糖尿病、哮喘、中风、心脏毛病(包括心脏杂音)、高血压、风湿热、系统性红斑狼疮、肺病、肝病、肝炎(包括乙/丙型肝炎带菌者)、肾病、精神病、血科疾病、咳血、便血、癫痫或任何脑部、眼部、耳部(包括听觉受损)、生殖泌尿系统、肌肉骨骼系统、消化系统、呼吸系

3、统或神经系统的疾病、不正常或不适?口是口否9 .您是否曾因爱滋病病毒、爱滋病相关症候群或爱滋病而珞询医疗顾问或接受测试(包括自发性的唾液检验)或被推荐接受测试,或有任何生活方式可能导致爱滋病症?口是否10 .在过去5年,您曾否(a)咨询医生或医疗顾问或(b)接受任何手术、入院疗养、医疗检验(包括乳房造影、柏氏抹片检查、超声波或活组织检验)、X光检验、治疗或以上并未提及的任何其他治疗或检验(普通病症如伤风、感冒、受聘或移民前的身体检验且不需要额外检验和治疗者除外)?口是口否IL您是否有其他上述未有提及的先天或后天缺陷、身体损伤或不适,或现时已出现任何病徵,但尚未为此咨询医生?是口否12 .(1)

4、请提供您惯常咯询的医生姓名和地址,以及在过去24个月内曾前往就诊的任何医院或诊所名称。(2)请注明上次就诊的日期及原因。(3)假若答案是!没有,请在此清楚注明。13 .只适用于女性(1)您现在是否怀孕?若答是,请注明已怀孕月数。是口否(2)您是否曾在妊娠期间出现伊发症(例如:宫外孕、流产、溺漫性血管内凝血、妊娠糖尿病、高血压或蛋白尿等)?口是否注:本人承诺以上调查如实填写,绝无欺瞒以上疾病,如有隐瞒事实真相的,本人愿承担一切后果;一经公司录用,员工在职期间如有存在后期发生以上病情中任一种,而经公司核实其属于在入职前已存在未愈的病情的此种情况,责任由个人承担,与公司无关;公司发现或举报查实有以上疾病史,公司有权予以单方面解除劳动关系,并不做任何经济补偿同时不承担任何法律责任。

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