重大疾病减免申请表.docx

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XX市医疗保险局恶性肿瘤连续放（化）疗起付标准减免申请表姓名性别年龄身份证号码联系方式人员类别城镇职工口镇乡居民口个人编号疾病名称就诊医院入院时间减免金额诊疗情况：医生签字：医院医保办审核盖章：申请人签名：医保局审核意见：年月日备注：诊疗情况由相关主治医生填写，主要填写患者放化疗共几次，本次住院属于第几次；填写后报医保办审核盖章，并在出院结算前传至医保局住院管理科审批处理。传真方式：32673*。咨询电话：0724-428*。