身份证号码宿州市基本医疗保险慢性病变更申请表.docx

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宿州市基本医疗保险慢性病变更申请表参保人姓名：.身份证号码：代办人姓名：身份证号码：原险种：城镇职工城乡居民口现险种：城镇职工口城乡居民原参保地：现参保地：变更待遇名称常见慢性病口特殊慢性病变更原因险种变更口参保地变更原待遇享受时间：年月日变更时间：年月日温馨提示1、参保人变更时需提供原参保地出具的慢性病确认/申请表。2、参保人员同一自然年度内不能同时、重复享受城镇职工和城乡居民医疗待遇。3、市域范围内因参保地变更的，变更前尚未达到年度限额标准的常见慢性病费用变更后可继续使用，变更前需将已发生的医疗费用报销完毕再办理转移。4、市域范围内城乡居民变更为城镇职工医保的，如当年度已经享受过城乡居民医疗待遇的，则同一年度不可享受职工医保待遇，变更前未享受完毕的各项城乡居民医保待遇变更后亦不再继续享受。5、城镇职工、城乡居民缴费时间及待遇享受时间按相关文件执行。本人已认真阅读了该提示，了解了本表一经交到经办机构进入变更程序后，各种待遇的享受情况。参保人/代办人确认签字：联系方式：转入经办机构意见:经办人:复核人: