药物临床试验申请表.docx

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1、药物临床试验申请表受理号：药（）受理第（）号试验项目名称方案编号NMPA临床试验批件八曲床试验通知书口有，批件号/编号：无试验药物名称适应症给药途径试验药物注册分类口中药、天然药物（一类）口化学药物（类）口生物制品（类）创新药：是否试验药物剂型试验药物规格研究内容（可多选）口药学研究口药理学研究口安全性研究口临床研究I临床研究11口临床研究HI口临床研究IV仿制药一致性评价研究生物等效性研究口人体药代动力学研究口其它国际多中心是否试验中心数试验期限方案设计总例数本机构承担例数中心组长单位口有（PI：）口无试验药物生产厂家第三方实验室申办者项目负责人联系电话电子邮箱CRO（若有）联系人联系电话及

2、电子邮箱申请专业Pl（签名）年月日药物临床试验机构办公室审查意见：口同意不同意签名：年月日药物临床试验机构负责人审批意见：口同意不同意签名：年月日需提交的文件文件类型有无不适用1递交信（注明递交文件的版本号和版本H期，Pl签署姓名与日期）C2药物临床试验申请表（Pl签名并注明日期）3国家药品监督管理局临床试验批件/临床试验通知书/临床试验默示许可4组长单位伦理批件及其它伦理审查委员会的重要决定5临床试验方案（注明版本号与日期，另附试验方案签字页）6盲法试验的揭盲程序（若设盲需提供）7知情同意书（注明版本号与H期）8招募受试者的材料（注明版本号与日期）9其他提供给受试者的任何书面资料（如：受试者

3、日志卡、问卷等）10研窕者手册（注明版本号与日期）11病例报告表等其它相关资料（注明版本号与日期）12试验用药品的检验报告（包括试验药物和对照药品）13试验用药品的包装盒标签样本：应标明仅用于临床试验、临床试验信息和临床试验用药品信息14试验用药品的书面说明：试验用药品的生产厂家、剂型、规格、包装、外观、贮存条件、运输/转运条件（是否需要避光）、贮存时限；说明详细的用药方法，若为静脉使用药物需提供详细的静脉配置和输注方法15申办者资质：营业执照、药品生产许可证、GMP证书/药品生产符合药品生产质量管理规范的声明16多方协议（药物临床试验批件转让、委托生产协议、产品转让协议等）17申办者给CRO公司的委托函及CRO公司的营业执照等资质证明文件、CRA委派函及其资质18主要研究者及参加试验研究者的简历（签名并注明H期）及GCP证书、执业证书、职称证书复印件19保险证明20涉及生物样本外送，需提供样本运输S0P、剩余样本处理方式说明、运输机构及检测机构的资质证明文件以及样本不外流承诺21试验用相关表格（如：筛选入选表、鉴认代码表、生物样本采集/处理/储存/寄送表、药物转运/配置/输注表、口服药分发给受试者及回收表、严重不良事件报告表样本等）（如适用请务必提供）22遗传办相关资料23其他材料：如中心实验室资质、委托函等PI（签名）：日期：机构办受理人（签名）：日期：