医保基金监管纳入综合监管体系实施方案.docx

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1、医保基金监管纳入综合监管体系实施方案为优化全乡医保管理服务，加强医保经办管理服务和监督管理能力建设，把医保基金监管纳入政府综合监管体系，持续加大对骗保套保等违法违规行为的打击力度，按照国家关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见的要求，根据省、市、县医保基金监管工作的相关安排，全面推进*医保基金监管工作落实，特制定此方案。一、总体要求全面落实各级决策部署，进一步增强责任感、使命感，始终将维护医保基金安全作为首要任务抓紧抓实，持续巩固“不敢骗”的高压态势、织密“不能骗”的监管网络、健全“不想骗”的长效机制，坚决查处违法违规使用医疗保障基金行

2、为，切实维护基金安全，不断提高人民群众获得感。二、行动目标通过将医保基金监管纳入政府综合监管体系，强化医疗保障基金监管，采取常态化打击、制度化监管、长效化治理，守住基金支付的“底线”和基金安全的“红线”。主要是为了研究实施更顺畅的机制、更完善的制度、更精准的方法,不断提升医保基金监管水平，不断促进定点医药机构服务行为更加规范，医疗保障制度执行更加有力，参保群众获得感明显提高，医疗保障工作的社会满意度明显提升。三、工作任务（一）建立基金监管工作领导小组。成立乡医保基金监管工作领导小组，由*任组长，*负责具体工作，领导小组下设办公室在乡党务政务综合服务中心，领导办公室要完善以日常巡查、数据筛查、专

3、项检查、重点检查等为主的监督检查常态机制，建立健全严密有力的基金监管制度体系。组织每年开展两次对辖区内定点医药机构服务行为规范进行专项检查。（二）开展医保基金监管集中宣传。根据国家、省、市、县医疗保障工作要求，精心组织，周密部署，紧紧围绕医保基金监管工作主题，扎实开展医保基金监管宣传活动。（三）持续打击欺诈骗保行为。充分利用大数据筛查、突击检查、视频监控、群众举报、病历抽查，数据比对等方式，发现可疑线索，迅速分析研判，锁定问题证据，综合运用司法、行政、协议等手段，依据条例协议规定,依法依规严厉查处。（四）配合县医疗保障局完成专项重点检查任务。国家、省医保局飞检，市级重点检查结束后，落实好定点医

4、药机构督促整改等工作。（五）切实畅通投诉举报渠道。通过公开公示投诉举报方式，畅通投诉举报渠道，充分发挥社会监督作用，同时经常性向社会通报主要工作情况，尤其向社会公开案件查处情况，及时曝光欺诈骗保典型案件，切实增强震慑效应，正确引导社会舆论，全方位接受社会参与监督。四、组织保障（一）加强组织领导。乡医保基金监管工作在乡党委领导下开展，乡医保基金监管工作领导小组要切实担负起责任,将医保基金监管工作抓紧抓实。（二）加强宣传引导。广泛宣传，让全乡参保群众熟悉医保基金监管相关政策法律法规，积极参与全乡医保基金监管工作，发挥群众监督作用。（三）加强督促检查。乡医保基金监管工作领导小组适时开展监督检查，对发现的问题，限期整改，确保全乡医保基金监管工作有效运行。