外科医师医师晋升副主任(主任)医师例分析专题报告(急性阑尾炎).docx

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1、外科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*日急性阑尾炎错误灌肠致肠穿孔病例分析【一般资料】女性,87岁,农民【主诉】腹痛、腹胀,停止排气3小时,灌肠后疼痛加剧1小时。【现病史】患者诉3小时前无明确诱因出现腹部阵发刀割样痛,以右下腹为著,进行性加重,伴恶心,无呕吐,略腹胀,并出现停止排气,排便。无发冷、发热,无心慌气短、咳嗽咳痰,无尿频、尿痛及肉眼血尿,发病后于当地诊断为“便秘”,予温肥皂水500毫升灌肠治疗,腹痛加重,为求诊治而来我院,门诊以“肠穿孔”收入院。【既往史】既往便秘病史20年,每月排便2次,间断灌肠治疗。否认

2、手术史、外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。【查体】T:37.0,P:80次/分,R:20次/分,BP:13686mmHgo发育正常,营养差,神志清楚,表情痛苦,平车推入病区,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄染,皮肤弹性正差,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中膈无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂

3、居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧L5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律80/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常。

4、角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹平坦,腹式呼吸减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,呈板状腹,以右下腹、脐周为重,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,双肾及输尿管走行区叩击痛阴性,肠鸣音弱,2-3次/分,未闻及气过水声及金属音。【辅助检查】血常规示:白细胞7.19*1(9L,中性粒细胞比率95.10%,淋巴细胞比率2.10%,单核细胞比率2.40%,嗜酸性粒细胞比率0.30%,淋巴细胞数0.15*1(9L,红细胞3.49*1(12LC反应蛋白107.65mgL,血清淀粉样蛋白204.75mgL0腹部CT示:肝脏大小、形

5、态正常,胆总管扩张,胆囊增大,壁厚,双肾窦内可见点状高密度影。腹腔可见游离气体密度影及液体密度影。双侧胸腔可见液体密度影。印象诊断:腹腔积气,积液,符合空腔脏器穿孔改变,胆囊炎,胆总管扩张,双肾小结石,双侧胸腔积液。【初步诊断】L肠穿孔,2.弥漫性腹膜炎,3.急性阑尾炎?4.慢性胆囊炎,5.胆总管扩张,6.双肾结石,7双侧胸腔积液。【诊断依据】1.老年女性,急性病程;2.患者出现腹部阵发刀割样痛,以右下腹为著,进行性加重,伴恶心,略腹胀,停止排气,排便。于当地温肥皂水500毫升灌肠治疗后腹痛加重;3.查体:腹平坦,腹式呼吸减弱,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,呈板状腹,以右下腹、脐周为重,腹叩鼓音,

6、肠鸣音弱,2-3次/分;4.血常规示:白细胞7.19*1(9L,中性粒细胞比率95.10%,C反应蛋白107.65mgL,血清淀粉样蛋白204.75mgL0腹部CT示:腹腔积气,积液,符合空腔脏器穿孔改变,胆囊炎,胆总管扩张,双肾小结石,双侧胸腔积液。【鉴别诊断】L肠系膜动脉栓塞:多见于房颤、动脉硬化患者,主要表现为持续性腹痛阵发性加剧,恶心、呕吐血性及咖啡样物,血性便,低血压,休克,腹部压痛,本例患者腹痛,伴恶心,无呕吐,查体全腹压痛,反跳痛、肌紧张,以右下腹、脐周为重,肠鸣音弱,2-3次/分,可以鉴别。2.上消化道穿孔:患者多有胃十二指肠溃疡病史,突然出现腹部刀割样剧痛。查体全腹压痛,反跳

7、痛、肌紧张,本例患者腹部阵发刀割样痛,以右下腹为著,伴恶心,无呕吐,查体全腹压痛,反跳痛、肌紧张,以右下腹、脐周为重,肠鸣音弱,2-3次/分,可以鉴别。【诊治经过】患者入院后完善各项检查,家属考虑患者高龄,手术风险大,仅同意保守治疗,不同意手术治疗。予禁食水,持续胃肠减压,静脉输液,维持水电解质及酸碱平衡,考虑大肠杆菌及混合菌感染,予注射用阿莫西林克拉维酸钾L2克,加入0.9%氯化钠注射液100毫升,静点日三次;病情逐渐缓解,12天痊愈出院。【诊断结果】1.肠穿孔,2.弥漫性腹膜炎,3.急性阑尾炎?4.慢性胆囊炎,5.胆总管扩张,6.双肾结石,7双侧胸腔积液。【分析总结】L患者高龄,既往长期便

8、秘病史,间断灌肠治疗。本次突然出现腹部阵发刀割样痛,以右下腹为著,进行性加重,伴恶心,略腹胀,停止排气,排便。于当地温肥皂水500毫升灌肠治疗后腹痛加重。考虑患者为急性阑尾炎,灌肠治疗,压力传导,至阑尾处穿孔,或者盲肠穿孔,出现弥漫性腹膜炎。2.患者家属拒绝手术,予禁食水,持续胃肠减压,静脉输液,维持水电解质及酸碱平衡,静脉应用阿莫西林克拉维酸钾,抗大肠杆菌及混合菌感染,病情逐渐稳定。3.急性阑尾炎,多由于阑尾腔内粪石梗阻,出现右下腹阵发刀割样痛。老年人,炎症局限能力差,并且多合并动脉硬化,容易导致阑尾血运障碍,出现穿孔。对于诊断未明确的腹痛,治疗应注意:禁食水,减少胃肠道负担;禁止使用泻药或灌肠,防止肠管破裂;禁止热敷,避免出血性疾病而加重出血;禁止使用止痛剂,以免掩盖病情。对于便秘患者,常规直肠指诊,即可避免非粪便梗阻,和错误的灌肠治疗。

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