医疗机构静脉用药调配中心（室）设置审核表.docx

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1、医疗机构静脉用药调配中心图纸评估申请表（2021版）医疗机构名称：医疗机构等级：静脉用药调配中心负责人：联系人：联系电话：申请日期：广东省药学会制医疗机构名称医疗机构地址调配中心主管部门设置地点所在楼层总面积（/）净化区面积（m2）控制区面积（甘）负责人学历专业技术职称调配服务范围门诊调配口住院调配口急诊调配口其他调配无口有口（请注明：）细胞毒药物口肠外营养制剂口抗菌药物口普通药物口拟承担住院病人床位数张拟日均调配输液总量（瓶/袋）拟最大配液批次输液量（瓶/袋）洁净环境与条件采风口周围30米内易造成的污染源无口有口采风口与排风口不在同一平面（方向）是口否口采风口离地面高度不低于3米是口否口净化

2、区楔下高度米抗生素/危害药品调配间有口一次更衣室口一更洗衣洁具间口二次更衣室口普通/营养药品调配间有口一次更衣室口一更洗衣洁具间口二次更衣室口抗生素、普通药调配间分别使用独立空调系统是口否口独立危害药品调配间是口否口各功能室净化级别一次更衣室、洗衣洁具间设计是否十万级标准是口否口二次更衣室、调配室设计是否万级标准是口否口温度监测设备无口有口湿度监测设备无口有口气压监测设备无口有口通风换气设施无口有口仪器设备层流净化台水平式数量（台）、型号生产企业生物安全柜A2型数量（台）、型号B2型数量（台）、型号生产企业拟配备自动化设备：贴签机口自动摆药机分拣机口配液机器人口其他药品储存二级库面积m2共用口专用口常温库面积m2冷藏库面积m2阴凉库面积m2制定有并能提交以下相关文件：1 .静脉用药调配中心平面布局图，空调及送、回、排风管路布置图，风口布置图，气流组织与风量平衡图，洁净级别布置图有无口2 .电子版深化图（DWG版、PDF版）有口无口3 .纸质版深化图（加盖公章）有无口4 .其他（自行在下列补充）：申请单位保证以上内容及所有提交资料均真实、准确。盖章（签字）年月日评估专家意见签字（组长）年月日评估结论盖章（签字）年月日