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1、认定学科:四川省教师资格申请人员体格检查表姓名性别善婚否(相片)近期1寸免冠彩照文化程度民族联系电话籍贯现住址过去病史:1 .你是否患过下列疾病:患过V没有患过X1.1 肝炎、肺结核、其他传染病1.2精神神经疾病1.3 心脏血管疾病口1.4消化系统疾病1.5 肾炎、其他泌尿系统疾病1.6贫血及血液系统疾病1.7 糖尿病及内分泌疾病1.8恶性肿瘤1.9 其他慢性病2 .请详细写出所患疾病的病名及目前情况3 .你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷?我特此申明保证:以上我所填写的内容正确无误。签名年月日1.以上内容由受检者如实填写。2.填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。3.过去病史请写明日期、病名、诊
2、断医院或附原疾病证明复印件。查体部分:一、内科血压:mmHg心率:次/分营养状况:心脏及血管:呼吸系统:腹部器官:神经及精神:其它:医师签名:_二、外科身高:cm体重:kg浅表淋巴:脊柱:四肢:关节:平趾足:皮肤:颈部:外生殖器:其他:医师签名:三、五官科:1、眼:裸眼视力:右左矫正视力:右矫正度数左矫正度数色觉检查:彩色图案及编码单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄2、耳:听力:右米左米耳疾:3、鼻:嗅觉:鼻及鼻窦疾病:4、其他外貌异常:口吃:医师签名:四、化验检查血常规小便常规血糖:总胆红素:肝功:ALTAST:总蛋白:肾功:尿素氮1、心电图2、B超3、胸部X光片4、其他体检结论:体检医院意见:白蛋白:肌肝:医师签名:医师签名:医师签名:医师签名:负责医师签名:体检医院盖章年月日