限制类医疗技术培训基地申报表.docx

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限制类医疗技术培训基地申报表医疗机构名称技术名称G/S01*技术填报日期（单位公章）1 .医疗机构需严格按照表格要求填写。2 .医疗机构所提供的申报材料等应真实有效，对因提供信息资料、证件证明虚假不实，或违反相关法律法规所造成的后果，由医疗机构承担。3 .自我评估报告内容应根据相应的医疗技术规范核查评估。4 .各栏填写如不够，请自行另附页。5 .医疗机构及医务人员相关证书、证明等佐证材料，请随表附扫描（复印）件备查。机构名称机构类别机构性质机构等级执业地址医疗机构负责人联系电话医疗机构医务科负责人联系电话该技术培训项目负责人联系电话邮政编码医疗机构联系电话一、自我评估情况是/否符合相关技术规范逐条对照技术规范，提供与培训基地相关的医疗机构诊疗科目、设备、设施、技术等软、硬件情况（详细情况）符合口不符合口对照技术规范，提供与培训基地相关的限制类技术开展情况及支撑材料（如病案首页、技术开展例数等相关材料）符合不符合口对照技术规范，提供与培训基地相关的师资情况符合不符合口三、近3年开展相关限制类技术临床应用的医疗质量和医疗安全情况四、培训基地的其他情况（一）培训方案（二）课程设置（三）考核方案医疗机构意见院长签字：单位公章年月日上级卫生行政部门意见盖章年月日填表人:联系电话: