眼科细菌性角膜炎诊疗技术.docx

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1、眼科细菌性角膜炎诊疗技术20世纪60年代最主要的感染性角膜疾病当属细菌性角膜炎，尽管病毒性角膜炎、真菌性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎在70年代迅速增多，但细菌性角膜炎仍是当前发病率和致盲率最高的感染性角膜病。由于细菌性角膜炎的耐药感染、混合感染和机会感染不断增多，给其诊断和治疗带来一定困难，需要引起高度警惕和重视。任何能够破坏泪液、角膜上皮、角膜缘血管及角膜内皮细胞完整性的因素均可为细菌性角膜炎的危险因素，常见的有外伤、角膜接触镜配戴、眼表疾病、角膜手术、局部（慢性泪囊炎）或全身性疾病等。眼表疾病主要使泪液量和泪液成分发生改变，同时破坏眼睑闭合功能，以上均为角膜细菌感染相关的因素。此外，单疱病毒性

2、角膜上皮病变、长期应用抗生素或抗病毒药物导致的上皮细胞中毒、局部长期使用糖皮质激素、内皮失代偿所引起的大泡性角膜病变，以及各种累及角膜上皮的变性与营养不良等通过造成角膜上皮的破坏而激发细菌感染。致病菌随着时代的变迁亦发生了巨大反而改变，20世纪50年代以肺炎链球菌为主；60年代金葡菌占优势；70年代则以绿脓杆菌为主；80年代的国外，绿脓杆菌由于氨基糖昔类抗生素的应用而减少，耐青霉素葡萄球菌增多，但国内仍以绿脓杆菌为主。革兰阳性球菌中的肺炎链球菌(streptococcuspneu-moniae,S)和葡萄球菌(staphylococcus,S)；革兰阴性杆菌中的绿脓杆菌(pseudomonas

3、aeruginosa,P)和莫拉菌(moraxella,M),为近期文献统计中最常见的四种致病菌，简称SSPM感染。比较常见的致病菌还有链球菌、不典型分枝杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌等，有增多倾向的致病细菌有厌氧性细菌、不发酵革兰阴性杆菌、放线菌等。表皮葡萄球菌、微球菌、类白喉杆菌存在于正常人眼睑和睑缘处；表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、甲型链球菌、丙酸杆菌，偶见金黄色葡萄球菌、卡他球菌、肠道细菌可存在于正常结膜囊内。菌群失调是指正常菌群比例关系发生改变，或耐药菌株转为优势株，造成这一现象的原因可有长期使用广谱抗生素，长期大剂量使用激素等。革兰阴性杆菌感染，耐药菌感染和条件致病菌感染在眼科领域中已日益

4、突出。细菌只能通过受损的角膜上皮侵入角膜基质，进入角膜基质后即发生多核白细胞(Polymorphonu-Clearleukocytes,PMN)趋化，此过程中产生的溶解酶导致基质坏死。绿脓杆菌在繁殖过程中产生蛋白溶解酶会加速基质的损伤。角膜后弹力层虽然对细菌穿透有一定抵御作用但最终仍避免不了角膜穿孔。一、匐行性角膜溃疡匐行性角膜溃疡(Serpiginousulcer)也称前房积脓性角膜溃疡(hypopyonulcer),发病以夏秋多见，农村患者多余城市，且老人多见主要由金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、枯草杆菌、淋球菌、枯草杆菌等毒力较强的细菌引起，并伴有角膜上皮外伤史。慢性泪囊炎，长

5、期使用糖皮质激素和佩戴角膜接触镜亦可引起本病。(一)肺炎链球菌性角膜炎(Pneumococcuskeratitis)是最常见的革兰阳性球菌所引起的急性化脓性角膜炎，具有典型革兰阳性球菌所特有的角膜体征，局限性椭圆形溃疡和前房积脓。1 ,致病菌肺炎链球菌(StrePtoCOCCUSPneUnIoniae)是革兰阳性双球菌，大小约05L2u11,菌体呈弹头或卵圆状、宽端相对、尖端向外成双排列，周围有多糖荚膜(具有抗原性和抗吞噬作用)，呈不着染环状半透明区。兼性厌氧，营养要求较高，需含血、血清培养基才生长。血平板上菌落细小，05lmm,灰色半透明扁平圆形，周围有草绿色溶血环。细菌发酵菊糖，可被胆盐溶

6、解。其荚膜多糖为型特异抗原，以特异抗血清做荚膜肿胀试验可用于分型。肺炎链球菌抵抗力低，易死亡，5210分钟即灭活。本菌致病力较弱，不能侵入完整的黏膜上皮屏障，但微损伤时神经氨酸酶增强,对宿主细胞黏附侵入。2 .临床表现临床表现为球结膜充血水肿，角膜缘混合充血，角膜受损处出现米粒大小灰白色浸润灶，周围角膜表现为水肿。12天后，病灶扩大至数毫米，表面溃烂形成溃疡，向周围及深部发展。其进行缘（溃疡的浸润越过溃疡边缘）多潜行于基质中，呈穿凿状，向中央匐行性进展，另一侧比较整齐，炎症浸润较静止。有时浸润灶表面不发生溃疡，而向基质内形成致密的黄白色脓疡病灶，伴有放射状后弹力膜皱褶形成。当溃疡继续向深部发展

7、，坏死组织不断脱落，可导致后弹力膜膨出或穿孔。一经穿孔，前房积脓将失去原先的无菌性，造成眼内感染，最终导致眼球萎缩。由于细菌毒素不断渗入前房，刺激虹膜睫状体，故会表现为虹膜睫状体炎。可出现瞳孔缩小、角膜后壁沉着物、房水混浊及前房积脓（占前房1/31/2容积）。3 .诊断（1）发病前有角膜外伤、慢性泪囊炎或局部长期应用糖皮质激素病史。（2）起病急，角膜中央部出现灰白色局限性溃疡呈椭圆形匐行性进展，很快向深基质层发展，甚至穿孔。常伴有前房积脓，病灶区后弹力层皱褶。（3）实验室检查：取角膜病变处分泌物或组织的沉淀物涂片，经革兰染色或荚膜染色后，查细菌形态、染色性、排列及有无荚膜，可初步诊断。荚膜肿胀

8、试验：此为肺炎链球菌的快速诊断。取少量标本置于玻片上，加入适量未稀释的肺炎链球菌多价抗血清，混匀后再加入适量的亚甲蓝溶液，混匀加盖玻片。以油镜检查：如为肺炎链球菌，荚膜显著肿大，菌体周围有一无色而宽的环状物（即荚膜与抗体形成的复合物），菌体本身无变化，且染成蓝色。此即荚膜胀试验阳性。分离培养：血琼脂平板肺炎链球菌呈细小、圆形、灰白色、半透明，有光泽的扁平菌落，周围有狭窄绿色溶血环，很易死亡。为进一步与甲型链球菌鉴别，可用菊糖发酵试验和胆汁溶解试验。5%血清肉汤培养基1824小时培养后，肺炎链球菌呈均匀混浊生长。4 .治疗首选青霉素类抗生素（1%磺苇西林）、头抱菌素类（0.5%头泡氨塞肠哇）等滴

9、眼液频繁滴眼。如存在慢性泪囊炎，应及时给予清洁处置或摘除。药物治疗不能控制病情发展或角膜穿孔者，应施行治疗性角膜移植术。（二）葡萄球菌性角膜炎葡萄球菌性角膜炎表现多种多样，可有表皮葡萄球菌性角膜炎、金黄色葡萄球菌性角膜炎、耐药金黄色葡萄球菌性角膜炎、耐药表皮葡萄球菌性角膜炎及葡萄球菌性边缘性角膜炎等。1.致病菌葡萄球广泛分布于自然界、空气、水、土壤以及人和动物的皮肤与外界相通的腔道中，菌体呈球形，直径为0.8IUnb细菌排列呈葡萄串状，革兰染色阳性。细菌无鞭毛，缺乏运动能力不形成芽抱。兼性厌氧，营养要求不高，普通培养基上可生长。按产生血浆凝固酶与否区分为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌(StaPhy

10、IoCoCCUSaUreUS)和以表皮葡萄球菌(Staphylococcusepidermidis)为代表的凝固酶阴葡萄球(coagulasenegativestaphylococcus)o前者可产生毒素及血浆凝固酶，故其毒力最强；后者毒性较少、不产生血浆凝固酶，一般不致病，但近来也已成为眼科感染的重要条件致病菌之一。葡萄球菌最易产生耐药性，原对青霉素G、红霉素、林可霉素、利福平、庆大霉素、杆菌肽、磺胺剂等敏感。近年耐药菌株明显增加，如产生内酰胺酶使青霉素水解失活，产生耐甲氧西林菌株。宜选用耐青霉素酶的青霉素，第一、第二代头抱菌素，第三代氟喳诺酮治疗。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对

11、万古霉素高度敏感。5 .临床特征(1)金黄色葡萄球菌性角膜炎(Staphylococcusaureuskeratitis)：是一种与肺炎链球菌引起的匍行性角膜溃疡非常形似的急性化脓性角膜溃疡。具有革兰阳性球菌典型的局限性圆形灰白色溃疡，边缘清楚,偶尔周围有小的卫星灶形成，一般溃疡比较表浅，很少波及全角膜及伴有前房积脓。进展较肺炎链球菌性角膜炎缓慢。(2)表皮葡萄球菌性角膜炎(Staphylococcusepidermidiskeratitis)：又称凝固酶阴性葡萄球菌性角膜炎，是一种医源性角膜感染病，多发生于眼局部免疫功能障碍的个体，如糖尿病、变应性皮肤炎、长期滴用糖皮质激素及眼科手术后的患者

12、。发病缓慢，临床表现轻微，病变一般较局限，溃疡范围小而表浅，与金黄色葡萄球菌性角膜炎相比，前房反应较轻。很少引起严重角膜溃疡及穿孔。(3)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌性角膜炎(methici11inresistantstaphyIococcusaureuskeratitis,MR-SAK)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌性角膜炎(MRSEK):近来由于广泛使用抗生素，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌逐年增多，因此给治疗带来很大困难。MRSA或MRSE角膜炎其临床表现与金黄色葡萄球菌所致的角膜炎相同，多为机会感染，常发生于免疫功能低下的患者，如早产儿或全身应用化疗后发生；眼部免疫功能低下者，如眼内手术

13、(角膜移植术、白内障等)后、眼外伤、干眼症、配戴角膜接触镜等。(4)葡萄球菌边缘性角膜炎(Staphylococcalmarginalkeratitis):又叫葡萄球菌边缘性角膜浸润(marginalcornealinfiItrate),多发生于葡萄球菌性眼睑结膜炎患者，是葡萄球菌外毒素引起的一种In型变态反应(免疫复合物型)。中年女性较多见，时重、时轻，反复发作，常伴有结膜充血及异物感。浸润病灶多位于边缘部2、4、8、10点处（即眼睑与角膜交叉处，该处免疫复合体容易沉积），呈灰白色孤立的圆形、串珠形或弧形浸润，位于上皮下及浅基质层。病灶与角膜缘之间有一透明区（Iucidinter-VaDo反

14、复发作后，周边部可有浅层血管翳长入浸润灶。很少引起角膜溃疡发生。3 .实验室诊断（1）直接刮取角膜溃疡处组织涂片，革兰染色后镜检，根据革兰染色为阳性球菌，且细菌形态符合葡萄球菌者，可报告“找到革兰阳性球菌（疑为葡萄球菌）”。致病性葡萄球菌一般较非致病性小，直径0.4L2口%菌体排列大小也较整齐。涂片染色检查中只能作初步诊断，属于何种葡萄球菌尚需做培养检查。（2）分离培养与鉴定：血琼脂平板：一般于涂片前先行接种于血平板，或含硫酸镁对氨苯甲酸血平板，经37C24小时培养后，形成菌落较大、湿润、有光泽、圆而凸出。菌落周围形成透明溶血环（此为多数致病性葡萄球菌产生溶血毒素，使菌落周围红细胞溶解所致。非

15、致病性菌无此现象）。此外菌落内因菌种不同，产生不同脂溶性色素，如金黄色、白色及柠檬色三类。经培养涂片染色，如为葡萄球菌须做下述鉴定：1）血浆凝固酶试验：测定此菌致病性，通常以能否产生血浆凝固酶为准，产生者为致病株，不产生者为非致病株。2)甘露醇发酵试验：致病性葡萄球菌大多能分解甘露醇产酸。非致病性葡萄球菌无此作用。3)溶血试验：应为阳性。一般根据血平板上情况即可代替。上述实验如符合致病性葡萄球菌特征即可报告“有金黄色葡萄球菌生长4 .治疗(1)葡萄球菌性角膜炎：一般采用头抱菌素类0.5%头抱甲胎(Cefmenoxine)、青霉素类(1%磺芾西林、Sulbenicillin,SBPC),或氟喳诺

16、酮类(0.3%氧氟沙星、ofloxacin)眼液频繁滴眼。特别注意表皮葡萄球菌性角膜炎，对于氨基糖昔类药物治疗效果较差。(2) MRSAK或MRSEK：可采用米诺环素(minocycline)和头抱美嗖(Cefametazole)进行治疗。近来文献推荐的方法采用5%万古霉素(vancomycin)溶于磷酸盐作缓冲的人工泪液中频繁滴眼，或25mg结膜下注射，每日一次。同时每日两次口服，每次1g,对早期病例有较好疗效。(3)葡萄球菌边缘性角膜炎：主要采用糖皮质激素0.1%氟米龙(fluoromethoIone)和1%磺羊西林或0.3%氧氟沙星眼液交替滴眼，一般1周左右即可明显好转；重度患者除清洁眼睑缘外，还应联合结膜下注射或口服糖皮质激素。(4)药物治疗不能控制病情发展或病变迁延不愈，有穿孔倾向者，应早期施行治疗性角膜移植术。(三)链球菌性角膜炎临床上多表现为匐行性角膜溃疡，现在还可表现为感染性结晶样角膜病变