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表2病区村疑似克山病患者登记表县（市、区）乡（镇）村序号患者姓名性别年龄职业原诊断疾病名称原诊断医院患病年限诊断依据联系电话备注临床病史ECG心脏超声X光12345678910填表说明：1.职业填农民、工人、干部、教师、学生、其他，农村未上学儿童一律填农民。2.16周岁以下儿童，一律在备注栏填写家长姓名。填表人:填表时间：年月日
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