急诊脑出血诊疗常规.docx

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1、急诊脑出血诊疗常规脑出血或称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的出血。严格地说，应称为脑内出血。虽然脑出血可来源于脑内动脉、静脉或毛细血管，但以深部交通支小动脉出血为最多见。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。其他可能引起脑出血的病因(先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑动脉炎)虽不少，然而发病人数不多。【诊断标准】1.症状(1)发病年龄在5070岁，男性稍多。寒冷季节发病较多，白昼发病多于晚间。脑出血病人颈部短粗、两肩宽阔、颜面鲜红、五短身材者多。(2)一切能使血压突然增高的因素都可成为脑出血的诱因，如剧烈的情绪波动、用力排便、性交、饱餐与剧烈运动等。(3

2、)前驱症状：多数病例起病急骤而无预感，少数病例在发病数小时前或数日前可有先兆症状；值得重视的前驱症状为剧烈的后侧头痛或颈部痛、运动或感觉障碍、眩晕或晕厥、鼻出血、无视盘水肿的视网膜出血。(4)颅内压增高症状意识障碍：突然神志昏迷，是脑出血的最主要症状。昏迷常在起始即非常严重，少数病例可逐步发展，渐次加深，神志数日后开始昏迷，间或有些病例略微清醒以后再度陷入昏迷。症状减轻时昏迷转成昏睡，意识逐渐清楚。昏迷的发生及其轻重，并非完全决定于出血量的多少，与颅内压增高的程度、出血的部位亦有关系。如病变接近第三脑室中灰白质或丘脑核，昏迷最易发生，如大脑半球灰白质受累，则昏迷不易发生，如出血至脑室，即呈昏迷

3、。呕吐：脑出血时相当多见，其发生率仅次于脑蛛网膜下腔出血。呕吐之产生大多由于颅内压增高或脑干受累所致。头痛：其发生率难以代表实际情况，由于多数脑出血病例处于昏迷状态，能述说症状者不多。惊厥：少数病例偶有惊厥发作，大多为全身性强直-肌阵挛发作，少数为局限性发作，惊厥大多在病后12h内出现，可能与出血部位接近皮质，脑异常放电有关。2 .体征(1)血压增高：脑出血急性期血压通常增高，收缩期血压大多超过267kPa(200mmHg),典型的脑出血病人舒张期血压亦增高。脑出血病人在急性期血压增高的原因可能是原有的血压较高；脑出血时发生急性颅内压增高，引起血压升高；呕吐以后血压常可增高5.36.7kPa(

4、4050unHg),1530min后逐渐下降而恢复至原有水平。(2)颅内压增高体征：呼吸变深而慢或快而不规则，或呈潮式呼吸。脉搏充实而缓慢，每分钟常在50-60次，血压增高。眼底改变，视网膜静脉怒张，视网膜静脉无搏动，视盘辨别不清，视网膜出血(可呈线状、条纹状或火焰状)环绕于视盘周围。(3)脑膜刺激征、颈强直与克尼格征约见于半数以上的病例，此乃因脑脊液中大量红细胞引起的脑膜刺激征。(4)局灶性神经系体征：依出血部位而异。壳核-内囊出血：出现两眼向出血灶同侧凝视的三偏征，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。偏瘫：出血灶对侧的脑性偏瘫，瘫痪侧鼻唇沟变浅，呼气时偏瘫侧面颊鼓起较高。如昏迷不深或在压眶时可见在

5、健侧上下肢自发动作而瘫痪并无动作。病之初期瘫痪肢肌张力低下，腱反射不能引出，呈松弛性。一般在数周后瘫痪肢由松弛性逐级转为痉挛性，上肢呈屈曲内收，下肢呈强直，腱反射亢进，可出现阵挛与引出病理反射。偏身感觉障碍：出血灶对侧偏身可有不同程度的浅感觉与深感觉障碍，不如偏瘫程度显得严重。偏盲：可出现出血灶对侧偏盲，主因经过内囊的视神经受累所致。主侧半球病变常有失语。丘脑出血：丘脑出血常出现病灶对侧偏身浅感觉与深感觉缺少，若邻近内囊受累，则有病灶对侧的轻偏瘫或偏瘫,若病变累及内侧膝状体，则可出现病灶对侧的同侧偏盲，主侧半球丘脑出血可出现失语症，辅侧半球丘脑出血常有疾病缺失和忽略症。丘脑出血的另一特点是出血

6、常波及中脑，发生一系列眼球症状。两眼垂直同向运动不能或两眼向上运动受限而常处于向下视，犹如日落状，瞳孔常较小、不等大、对光反射存在等。脑桥出血：通常为突然发病的深昏迷而无任何预感或头痛，可在数小时内死亡。双侧锥体束征和去脑强直常见。早期可表现为交叉性瘫痪，即病灶同侧的周围性面瘫与病灶对侧的脑性偏瘫。脑桥出血两眼向病灶对侧凝视。脑桥出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使体温高度上升，呈持续高热状态。由于脑干呼吸中枢的影响常出现不规则呼吸,可在早期出现呼吸困难，晚期预后极差的5“P”即四肢瘫(tetraplegia)、细脉(pulsusparvas)、针尖样瞳孔(pinpointpupils)、高

7、热(pyrexia)与周期性呼吸(periodicrespiration)o小脑出血：多数表现为突然发生眩晕、频繁呕吐，枕部头痛、一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤,一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性、类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷，多在48h内枕大孔疝而死亡。脑叶出血：根据出血部位可分为4个临床综合征。枕叶出血时，头痛位于出血侧的眼球，并有病灶对侧的恒定的同侧偏盲，偏盲侧有无轻度椎体束征则不定。左题叶出血初期可有同侧耳痛、言语多而重复、口语理解差与病灶对侧偏盲或象限盲。额叶出血时最有意义的临床表现是病灶对侧轻偏瘫与两额部头痛。顶叶出血则有病灶

8、同侧颈部疼痛、病灶对侧中等感觉障碍与轻偏瘫。3 .实验室其他检查(1)脑脊液检查：脑脊液压力一般均较高，多为血性。如临床诊断较明确，则不必做腰椎穿刺。如出血与缺血鉴别上有困难，临床上颅内压增高不明显，可审慎地做腰椎穿刺。有明显颅内压增高，可能形成脑疝者，禁忌做腰椎穿刺。(2)颅脑超声波检查：应在起病后24h以内进行，如见波移位，更有助于脑出血的诊断。(3)颅脑CT扫描：早期即可发现高密度出血影，可显示血肿的部位、大小、邻近的脑水肿带、脑移位及是否穿破入脑室等。【治疗原则】降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血。1 .常规治疗(1) 一般处理：保持安静、绝对卧床，

9、应在当地进行抢救，不宜长途运送及过多搬动，以免加重出血。保持呼吸道通畅，随时消除口腔分泌物或呕吐物，适当给氧，以间歇用氧为宜。保持营养和水、电解质平衡，起病初12d内昏迷患者给予适量静脉补液。2448h后如意识有好转，吞咽无障碍者可试进流质，少量多餐，否则应予鼻饲保持营养。脑出血、脑水肿时，每日入液量一般不宜超过2500ml。(2)控制脑水肿，降低颅内压：20%甘露醇注射液25Oml静脉滴注,2030Inin内滴完,每68小时1次。滴注后4h内如尿量少于250ml,需慎用或停用，应检查肾情况。10%甘油注射液500ml缓慢静脉滴注，12/d。该药起效较慢，但持续时间较长，且无反跳作用。(3)控

10、制高血压：降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在2021.31213.3kPa(150160/90100mmHg)为宜。收缩压超过26.7kPa(200mHg)时，可适当给予降压药物，常有利舍平0.5InIg,肌内注射。(4)止血药和凝血药对脑出血并无效果，但如合并消化道出血或有凝血障碍，仍可使用。常用的药物有氨基己酸、卡巴克洛、仙鹤草素等。(5)预防及治疗并发症：重症患者应特别加强基础护理，定时轻轻更换体位，注意皮肤的干燥清洁，预防压疮和肺部感染。放置留置导尿管者，每个小时放尿1次，每日用1：5000高镒酸钾或1：2000吠喃西林冲洗膀胱。如昏迷时间较长或已并发肺炎、泌尿系感染，应给予相应的抗生素治疗。瘫痪肢应注意保持于功能位置、按摩及被动运动，以防关节挛缩。2 .手术治疗(1)小脑出血超过15ml或血肿直径超过3cm,有脑干或第四脑室受压，第三脑室及侧脑室扩大或出血破入第四脑室者，应尽早手术治疗。(2)壳核内囊出血，经内科疗法后病情进一步恶化，颅内压继续增高或有脑疝形成趋势的病例，应手术治疗。