等级医院评审辅导反馈问题汇总.docx

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1、等级医院评审辅导问题反馈表第一部分：行政后勤组行政科室检查内容存在问题整改情况院办文化建设1、较多员工均不能完整回答医院宗旨、目标、院训等，未系统组织员工学习、培训、未落实督导监督；2、未能系统建立由第三方开展满意度评价、系统建立数据库；3、未见到满意度系统评估、有效分析、持续改进院办制度建设1、医院还没有建立章程；2、制度缺少党委工作制度；3、职责汇编是20年应该更新，职责缺少党委书记的职责，副书记的职责、纪委书记的职责等；4、缺少院长的职责，副院长的职责等；5、缺少制定制度的制度，缺少制度的起草，审核、发布等流程；6、还没有制定医院发展十四五规划；7、山西卫健委巡查贵院指出的问题，比如人员

2、变动、护士配置、质量控制等问题还没按照上级卫生行政部门的要求进行整改；院办院务信息1、院务信息公开未见到各个部门的院务公开内容汇总；2、系统梳理、考评缺乏总结、评价、分析、改进措施；3、主管部门督导监管信息公开的有待加强院办第三方服务1、医院在多个部门实行各部门自行管理、未形成外包服务主管职能部门牵头统一管理，未形成业务遴选、管理、考核、评估、审核、未见到主管部门对外包服务企业质量与安全实施监督管理；2、建议建立医院外包服务主管部门，统一医院外包服务管理，推进外包服务企业质量与安全监督管理。行政科室检查内容存在问题整改情况医务科核心制度1、医院在医疗质量管理制度的制定、下发流程和执行方面还需进

3、一步完善。2、2021年2月印制下发的医疗质量安全十八项核心制度未提交医疗质量与安全管理委员会讨论，仅医务科收集整理就下发执行；3、医院（2021版）版核心制度相关内容与国家卫健委核心制度要点（2018版）要求不一致且缺少参考文件，有些制度内容前后不一。如：手术分级管理制度关于不同级别手术讨论的范围，“医师团队讨论主诊医师组讨论，而医院在三级查房制度中明确医院实行的“主任医师负责制”，对高龄患者（80以上？）缺乏年龄界定依据；制度中缺少择期手术全麻手术患者、术中输血患者手术级别提升一级的规定，原卫生部2012年医疗机构手术分级管理办法择期手术患者，需要全麻（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级

4、别相应提升一级，缺少对新技术手术的对应分级标准。在医院版手术分级管理制度附件关于院内会诊手术规定将主诊断定义、疑难病例讨论制度、麻醉前访视、院内会诊、MDT和多学科联合手术概念混淆。三级查房制度缺少医院以发文形式对全院医师进行三级医师分组的授权管理相关要求；术前讨论制度内容与要点不一致，国家要求“必须是术者参加”医院制度规定“外请专家手术，本院一助参加，讨论结果向外请专家通报”等描述。缺乏明确术前讨论时间要求，造成临床医务人员执行的不一致性。4、建议医院认真学习医疗质量安全核心制度，强化培训、自查自纠常态化，认真落实。医务科医疗质量L医院提供的医疗质量管理架构图没有按照医疗质量管理办法对照落实

5、。2、不能清楚反映医院质量管理组织结构，缺少医疗技术临床应用管理委员会，提供的文件中也没有医疗技术临床应用委员会，故对本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录的审定和对首次应用于本机构的医疗技术组织论证等职责无法落实。医务科知情同意1、医院部分知情同意书的模板，在医院层面存在审核、管理缺陷。2、医院临床使用的多种知情同意书，版本、格式不同质化，不能体现患者及其近亲属对医务人员的告知情况充分理解；医务部未对知情同意书进行规范审核，存在管理缺失现象；有些知情同意书无患者知情内容陈述，仅有患者签字；有些无替代方案；有的知情同意书无医患双方签字准确时间，不能体现先告后知的原则。3、医院各类知情

6、告知书不规范：（1）手术知情同意书缺乏替代治疗的告知；（2）告知顺序不能体现先告后知、告知时间未到分钟；（3）高值耗材缺乏替代治疗的告知。医务科VTE防控K医院对医疗风险的管理需进一步加强，医院虽然建立院内VTE防控管理体系和管理制度，体系中缺少VTE防治护理小组；2、医务人员对VTE的风险识别、评估、分析、处理和监控等知晓度不高。查看骨科、心内科患者虽行政科室检查内容存在问题整改情况然有护士做的VTE评估，但在术前讨论、病程记录中均无相应评估、分析和描述，缺乏相应实验室检查结果在病程记录中的分析，也无术后首次病程中常规处置措施。医务科职能监管1、职能部门对质量与安全管理工作虽有监管，但力度不

7、强，针对性不强，对临床医技科室的监管重点内容不突出，特别是对重点部门、关键环节没有针对性的开展监管工作，对监管发现的问题仅是反馈和扣罚，干预力度不够，没有改进效果的评价。2、抽查急诊科2020年1月至12月平均住院日21.1天/年，均次住院患者费用28720/次/人，仅12月住院患者均次费用46655/次/人，全年床位使用率202.4%,抽查1例脊柱外上患者，在急诊科住院长达369天。中医科2020年全年床位使用率216%。没有进行原因分析并提出针对性改进措施。医务科诊疗指南医院缺乏制定与更新医院临床诊疗工作指南/规范的相关制度、批准与试行的程序医务科临床路径1、工作汇总文字表述，未用管理工具

8、，不够精细；2、统计指标少、内容数量少，没有代表性，自查的5例路径记录，无法体现科室真实情况，不能起到督促改进的作用。医务科医疗技术1、医院未建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，如目录管理、质量控制、档案管理、动态评估等制度。2、医院不能提供医疗技术目录，无法查看医院目前开展的国家限制类技术和山西省限制类技术目录、常规技术目录及新技术清单，医院不能提供完整准确并经医疗技术临床应用管理委员会专家共识的分级目录。医务科新技术新项目新技术、新项目准入管理工作有待进一步规范和完善。医院对审批后的新技术缺乏管理，未对新技术进行中期考核和结题考核，对正在开展的新技术缺乏监管和动态管理，对已经超过结题时

9、间的新技术、新项目未开展追踪、随访和评价，医院没有对审批的新技术有明确的周期，故无法对达到一定时间的技术有明确新技术是否中止或转入常规技术的评价结果。医务科限制类技术医院没有很好落实国家卫健委医疗技术临床应用管理办法(2018)和山西省医疗技术临床应用管理办法实施细则(2019)文件要求，医院目前已经开展的相关技术部分没有及时备案，查看医院医疗机构执业许可证副本中外周血管介入技术、综合介入技术、内镜诊疗技术(三、四级)中的呼吸内镜、消化内镜、普通外科内镜、关节镜、脊柱内镜、泌尿外科内镜、儿科呼吸镜、儿科消化内镜、小儿外科内镜、鼻内镜、咽喉科内镜及口腔种植技术等13项山西省限制类技术(2019版

10、)目录中要求报备的限制类技术在医院执业许可证副本备注栏中均未备注。医务科手术分级1、医院虽然建立了手术分级目录，但未经医院医疗技术临床应用管理委员会讨论共识，级别划分缺乏依据，提供的目录中将手术与基本操作混淆，如在急诊科看到“石膏绷带固定、电除颤、心肺复苏术、常规四穿”等为1级手术。行政科室检查内容存在问题整改情况2、提供手术医师授权管理目录中仅授权到级别，没有到每一个具体手术操作名称，存在极大的安全风险O医务科内镜技术医院未依据国家卫健委发布的心血管疾病介入等4个介入类诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）和内镜诊疗技术临床应用管理规定及呼吸内镜诊疗技术等13个内镜诊疗技术临床应用管理规范

11、（2019年版）的要求及时调整相应的授权标准。医务科身份识别患者身份识别制度为护理部发布，缺少让医生、技术人员执行的患者身份识别制度，且未能明确门诊、住院病人的唯一身份，医技科室人员对患者十大安全目标知晓不全，对心肺复苏的按压频率、按压深度，回答均不正确。应急办应急预案K医院未对过敏性休克抢救预案进行规范审核，临床存在多个版本。2、肾上腺素使用量有多种表述方法，如使用0.1%肾上腺素Iml等不规范表述。3、有的抢救预案中需用的药物（异丙嗪、苯海拉明等），科室并未配备，存在为制度而制定制度，为演练而演练的现象。应急办应急管理1、新调整医院应急管理领导小组未召开会议；未见医院应急工作年度计划；2、

12、开展潜在危害脆弱性分析与进行应急预案的调整修订有待加强；医院应急演练、培训有待加强；3、针对信息系统突发宕机时应急预案演练记录，门诊演练中部分相关部门、科室遗漏、演练缺乏落地细化、管理者、医生、护士实施路径欠清晰，未见到演练后系统总结、分析、措施、持续改进；4、医院应急物资库内未见存贮物品明细、多种物资未能规范摆放；5、其他部门各自储存、设备科应急防疫物资无标识未能单独放置，应急设备与备件库其他配件混放无标识；无物品清单；6、应急物资库房未能针对可能突发应急事件需求供应商签订供应协议；7、应急物资系统管理、有效配备、监管督导有待加强；8、建议正确开展生命支持类急救设备巡检工作，建立生命支持急救

13、设备院内调配机制，争分夺秒挽救生命。质控办医学伦理1、没有按照国家卫健委医疗技术临床医院管理办法（2018版）要求成立医学伦理委员会；2、组织架构图中对各二级委员会下设办公室仅以职能科室笼统涵盖，未明确具体哪个职能部门，缺少监督层造成委员会工作无法落实。行政科室检查内容存在问题整改情况质控办质控指标1、医院目前没有按照三级医院评审标准（2020版）制定医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套的制度，缺乏按照标准的“医疗服务能力与质量安全监测数据”及2021年医疗质量安全改进目标制定医院相关质量管理的指标、考核标准；2、医院对各临床、医技科室虽有指标考核，但指标制定共性指标特别是运行类指标较多，

14、反应质量与安全及科室个性指标较少，医院对负性指标（死亡类、重返类、并发症类等）关注不够。缺乏对指标的说明，如：指标定义、计算方法、指标来源、指标性质、统计频次等。质控办数据管理L需要建立医院质量数据管理与质量控制体系、加强内部效验；2、充分挖掘数据，发挥数据的检测、预警与评价功能；3、将分析结果用于医疗质量与安全管理。医务科制度建设1、医院未能遵照现代管理制度要求建立章程，未开展以章程推进医院宗旨、院训、医院愿等相关内容培训；较多员工不能回答相关内容；2、医院现行制度汇编由医院2015年发布、部分内容与现行国家新发布法规、规定存在差距，较多员工不能正确回答相关规章制度及本岗位职责；部分部门提供

15、的制度是科室内部撰写制订；影响学习、执行、落实，急待修订颁布。医务科三甲办评审标准1、医院针对新颁布国家评审标准的全院、全员培训有待深入，较多部门、员工对评审标准不清楚、不能正确回答相关问题，有待全院全员认真学习、深入领会、贯彻执行标准。2、医院制度没有标明制定的年限，一些内容需要对照新版三级医院评审标准要求进一步完善，并且要对制度的内容进行培训，使相关人员了解制度，熟悉制度，为了便于在工作中落实制度。3、需加强全院全员对国家评审标准学习，落实医院制度修订工作，促进制度化、标准化、精细化管理；需建立全员学习机制、定期对员工进行政策法规、管理能力、专业技能、质量安全培训教育。4、需要组织全院员工学习三级医院评审标准在理解落实上还要下些功夫；在关注细节与落实上不留死角；由于一个条款可能涉及到多个科室，或一个科室涉及多个条款，改进条款涉及的内容需要各科室之间的密切协作与积极的配合。5、建议全院职工，尤其是临床科主任（科室主任是