2022舌黏膜鳞状细胞癌外科治疗的专家共识（全文）.docx

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1、2022舌黏膜鳞状细胞癌外科治疗的专家共识（全文）摘要口腔癌在世界范围内的年发病人数超过300000例，5年生存率为50%60%,其中舌癌占比近40%。肿瘤存在肿瘤异质性，个体预后存在差异，但手术仍是治疗舌癌的第一选择。舌癌手术效果可直接决定患者的生存时间，其造成的损伤严重影响患者的外观、语言、咀嚼、吞咽等生理功能，舌癌的外科治疗必须兼顾功能重建，以提高患者的生存质量。在过去几十年里，人们对舌癌基因组学的认识不断深入，认识到临床研究前模型可以保存有肿瘤异质性，其在发现肿瘤标志物和药物临床转化中有巨大应用前景，舌癌的诊断和治疗取得了许多进展，但临床上对其诊疗仍存在诸多争论。因此，本专家共识总结了

2、舌癌外科诊疗的进展和有争议的热点，主要涵盖了术前诊断评估、外科处理要点和术后功能康复等内容。本文件按照GB/T1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由中华口腔医学会口腔颌面-头颈肿瘤专业委员会提出，由中华口腔医学会归口。口腔癌在世界范围内的年发病人数超过30万例,5年生存率为50%60%,每年造成14.54万人死亡,其中舌癌占比近40%U虽然舌癌存在肿瘤异质性及宿主异质性差异，常伴有合并性疾病，手术仍是治疗舌癌的第一选择。舌癌手术的效果可直接决定患者的生存时间，其带来的损伤严重影响患者的外观和语言、咀嚼和吞咽等生理功能，舌癌的外科治疗必须兼顾功能重建

3、，以提高患者的生存质量。在过去的几十年里，人们深入地认识舌癌基因组学，认识到临床研究前模型可以保存有肿瘤异质性，其在发现肿瘤标志物和药物临床转化中有巨大应用前景，舌癌的诊断和治疗取得了许多进展，但临床上仍存在诸多争论。因此，本项目2019年6月经由中华口腔医学会立项,中华口腔医学会口腔颌面-头颈肿瘤专业委员会组织专家组对共识进行起草、修改及讨论等工作，于2021年6月通过答辩并顺利结题，本共识总结了舌癌外科诊疗的进展和有争议的热点，主要涵盖了术前诊断评估、外科处理要点和术后功能康复等内容。范围本专家共识结合中国的口腔癌治疗现状，提出了舌黏膜鳞状细胞癌诊断分期评估和外科手术治疗的一般建议，由于肿

4、瘤治疗存在个体差异，因此本共识并不计划涵盖临床治疗上的所有问题，而是着重于舌黏膜鳞状细胞癌诊疗中的一些关键问题和争议问题。本专家共识适用于口腔颌面外科、头颈外科、耳鼻咽喉科、修复重建外科医师和专业护士等多学科团队环境中工作的临床医师使用，并希望肿瘤放疗、肿瘤内科、放射影像科、康复科医师予以参考。规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。术语和定义1 口腔黏膜潜在恶性疾患(Oralpotentialmalignantdisorders,OPMDs)将所有具有癌变风险的临床表现统一划归为新术语OPMDS,涵盖了之前被归为口腔癌前病变和口腔癌前状态的所有疾病。该术语包含有以下两方面的含义：一是并非所有

5、包含在该术语下的病变都会转变为癌；二是在这类病变中，仅有一部分形态学的变化具有增高的癌变潜能。2 美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetworkfNCCN)21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的NCCN肿瘤学临床实践指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。3 下颌骨暂时离断(temporarilymandibulectomy)当肿瘤位于舌根深面、咽旁等区域时，肿瘤前外侧面受下颌骨阻挡，术野不佳，且经口腔入路、颈部侧方入路暴露困难，难以达到完整切除肿瘤的要求，可将下颌骨自正中、亥页孔前的旁正中

6、或升支区域，进行下颌骨暂时性切开，将两端外旋，获得理想手术直视视野，在切除及重建术后，可通过接骨板进行骨内固定，恢复下颌骨的连续性。4 下颌骨舌侧PUll-through”入路(mandibularlingualpullthroughapproach)经口外颈部切除口内口底、舌等区域肿瘤的一种外科入路方法，下唇正中不切开，不进行下颌骨截骨，在颈淋巴结清扫术(下文简称颈清)后，于患侧颌下切断下颌舌骨肌，切开患侧颌舌沟，充分松解下颌骨舌侧，将舌从颌下区拉出，暴露原发灶，当舌自患侧舌下拉出后，肿瘤后界暴露充分，手术切除在直视下进行，显露充分后，可切除范围包括同侧下颌舌骨肌、颇舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌

7、以及舌下腺等原发肿瘤与颈淋巴结之间的潜在侵袭通道，对于肿瘤位置偏后者，根据切除范围先在口内行舌中线切开，便于牵拉。5 间室切除(compartmentalsurgery)根据肿瘤所在解剖部位所形成的天然屏障，将位于屏障内的肿瘤连同所在间室屏障内的所有组织予以局部扩大根治术切除的一种手术方法。间室外科在四肢恶性M瘤中的应用显示，局部控制率和生存率得到明显提高。6肿瘤侵袭深度(depthofinvasion)肿瘤侵袭深度是一个病理学专业名词，指肿瘤从最表浅的真皮乳头的上皮-间质连接处至最深侵袭点的距离，需注意与肿瘤厚度的区别。7 口底淋巴结(lymphnodeofthemouthfloor)口底淋

8、巴结是存在于口底或颈部上段的一些微小淋巴结，30%左右的人存在口底淋巴结，可被划分成两组：一组靠近舌体中线分布，另一组靠近舌侧缘分布。8 救治性外科(salvagesurgery)即针对其他治疗方法无效的患者所采用的外科手术方法。接受口腔颌面头颈部救治性外科治疗的患者一般患有晚期恶性肿瘤，危及生命，累及重要的解剖结构或器官。舌癌的组织病理学检查临床检查配合影像学等辅助检查对舌癌的诊断非常有效，尤其对于典型伴有明显侵袭块或菜花样肿物者，外科医师可采用术中冰冻活检或常规活检确诊，但不包括门诊活检。在施行颈清、范围较大的切除以及累及颌骨切除等情况时，需术前或术中冰冻切片组织病理学诊断明确后再开展手术

9、,但术中冰冻存在诊断的准确性和时间等待的问题，在术前应与患者充分沟通。目前，传统病变组织活检技术在确诊口腔癌方面仍不可取代2,3O临床中值得特别注意的是，与舌癌发生密切相关的口腔黏膜癌前病变，如红斑、白斑、扁平苔葬、口腔黏膜下纤维化、盘状红斑狼疮和光化性角化病的诊断，由于对患者长期随访跟踪，易忽视组织学诊断的问题。早期诊断和处理舌癌可提高患者生存率，降低复发率4o在口腔黏膜癌前病变和早期舌癌的诊断方面,许多技术取得了进展,如活体染色、口腔细胞学、光照检测、口腔光谱学以及血液和唾液分析，虽然无创技术在临床研究中显示出不同程度的敏感性和特异性，有望为口腔癌的诊断提供更有效的方法，但在口腔黏膜癌前病

10、变的阶段性治疗当中，这些无创检查仍不能替代组织学检查实现确诊5Jo活检是一种简单常规的操作，但仍有一些要点值得再次强调：尽量选择舌神经阻滞麻醉；活检组织选择肿瘤与正常组织交界区域，避免坏死区域，大小5mm,至少包括黏膜下层及肌层；为防止肿瘤的播散，活检创面压迫止血即可,不需要也不建议对创面进行缝合61影像学评估分期1 CT扫描检查在舌癌评估中作用CT增强扫描是舌癌分期中最常用的横断面影像学检查方法之一，可提供原发肿瘤范围、颈淋巴结转移和骨侵犯的信息，扫描时间短。但CT软组织分辨率较低，更易出现金属伪影和辐射暴露的风险7o2 MRl在舌癌术前评估中的作用与传统CT相比，MRl具有良好的软组织分辨

11、率,在软组织受累严重的舌癌中，MRI更适用于准确的T分期80在评估肿瘤厚度时，术前MRl厚度与组织学厚度趋于一致而且术前MRI阈值明显高于组织学厚囿9,尤其是肿瘤侵袭深度已成为TNM分期的指标，并作为选择性颈淋巴清扫开展的重要依据，因此增强MRI越来越被推荐。MRI受金属伪影的影响较小，在需要减少金属伪影的情况下，首先考虑MRI进行精确标记。由于检查前等待时间较长和经济成本，目前依然是限制其广泛应用的一个重要因素。3 正电子发射断层显像(positronemissiontomography,PET)-CT在术前评估中的作用PET-CT被推荐用于晚期口腔癌的评估，因为它在准确检测区域、远处转移和

12、第二原发癌方面优于传统CT或MRIo但PET-CT不能为手术计划提供足够的信息，不能勾勒出一些对手术计划至关重要的参数，如解剖细节和肿瘤的范围10o虽然PET-CT在很多方面具有无可比拟的优势，但目前仍然建议用于晚期、复发的舌癌，而非常规检查，其不能取代CT和MRI作为口腔癌分期的首选方法。4超声在舌癌癌术前评估中的作用与其他成像技术相比，超声在头颈部肿瘤评估方面具有一些优势，如广泛普及、价格合理、无辐射、易被患者接受，并可与超声引导下的细针抽吸相结合11o近年，口内超声多普勒血流检测有助于预测舌癌患者原发肿瘤的侵袭深度，以预测颈淋巴结转移12o目前，超声检查在舌癌的诊断和分期中，T殳不单独应

13、用,常在诊断和随访过程中作为评估颈部淋巴结的补充手段。常用影像学方法包括CT、MRL超声和PET-CT在淋巴结转移的诊断方面具有相似的高灵敏度和特异性，因为需要同时评估原发肿瘤和颈淋巴结的状态，建议使用增强CT和增强MRl作为口腔癌的分期和处理评价手段；基于对肿瘤侵袭深度的广泛重视，增强MRI优先于增强CT被推荐用于口腔癌的原发灶分期和术前评估。舌癌的外科治疗1外科入路的选择口腔癌手术常存在影响患者外观和功能等问题，患者希望尽可能减少瘢痕,保留诸如咀嚼和吞咽等功能，肿瘤入路选择时易受这些因素的干扰，但无论如何，肿瘤充分显露，能完整切除才是外科入路考虑的第一要素。选择入路是口腔癌手术计划的第一步

14、，目标是获得足够的手术安全边缘，并且做到首次切缘阴性。根据侵袭部位和范围、侵袭深度、下颌骨的邻近程度等因素指导手术决策。在选择手术入路时，还需考虑患者的口腔条件，例如是否存在牙关紧闭、口腔的大小、牙列情况、舌头的大小及活动度。2常用外科入路介绍2.1 经口入路推荐用于肿瘤位于口腔舌体前方且较为局限的肿瘤。但这种方法不适用于深度侵袭或开口受限的患者。对于晚期口腔癌，如果口腔无法直视，考虑下唇裂开和（或）下颌骨切开术，这需要一个中线下唇正中切口，以获得清晰的手术边缘，一般此切口继续横向进入颈部，用于暴露和颈部淋巴组织清扫13o下颌骨切开（暂时离断）入路：见图Io通常包括下唇裂开，由于该入路可以提供

15、良好的手术视野，暴露口腔和口咽，因此是用于晚期口腔癌患者的首选方法14Jo下颌骨暂时性截断的部位包括下颌骨侧方截开、下颌骨正中截开以及下颌骨旁正中截开。下颌骨侧方截开时下颌骨的截开位置位于术后放射区域，易导致放射性颌骨坏死，且截骨过程中切断了下牙槽神经血管束，目前，此截开方法已基本不作为常规选择。下颌骨正中截开及下颌骨旁正中截开可有效避免下颌骨侧方截开的缺点。下颌骨旁正中截开通常使截骨线位于侧切牙与尖牙牙根间隙中间，可作远中-近中的折线型或阶梯型，与下颌骨正中截开相比，更具有以下优点：避免了拔牙和离断二腹肌前腹，颊舌骨肌及颊舌肌的附着，吞咽功能保存较好。暂时性截开的下颌骨可用小型接骨板或重建接

16、骨板固位15o但下颌骨切开术可能导致并发症，如金属固定板暴露、瘦形成、固定失败、放疗后骨坏死、也可能出现口腔功能紊舌侨口颗下颌关节问题，虽然概率较低，但仍值得重视，一旦发生，将可能延误患者放疗等综合治疗方案的完成1602.2 下颌骨舌侧PUII-through入路为减少无下颌骨直接受侵犯情况下颌骨的并发症问题，对口底黏膜无明显侵犯的患者，可根据实际情况考虑下颌骨舌侧松解等下颌骨保存方法。避免下唇正中切开，在颈部清扫后，颌下切开下颌舌骨肌，口内切口位于患侧颌舌沟，充分松解下颌骨舌侧，将舌从颌下区拉出（可用纱布包裹原发灶），肿瘤后界可在直视下依据间室外科原则予以切除，将同侧下颌舌骨肌、须舌肌、舌骨舌肌、茎突舌骨肌及舌下腺一并切除。肿瘤靠近后方者，可在口内将中线侧切开便于牵拉。下颌骨舌侧pull-th