病员身份及参保情况审核表.docx

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XX县医院病员身份及参保情况审核表住院病员姓名：性别：年龄：身份证号码：参保情况：职工医疗保险：在职口退休口特殊人群口城乡居民医疗保险口建档立卡贫困户五保户口住院科别：床号：住院号：入院时间：临床诊断：审核情况：病员或家属确认（签字并捺印）：审核责任人（签字）：科室负责人（签字）：审核日期：医院医保管理办公室（签章）注：1、该表一式两份，一份存入病历，一份报账时附在报销资料中。2、由主管医生审查病员身份后，在审核情况栏写明住院患者是否为该证件人本人。3、涉及不同的参保对象，正确宣传医疗保险政策。