眼科泪道病诊疗技术.docx

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1、眼科泪道病诊疗技术泪液分泌过多，而泪道系统排出正常，以致泪液溢出眼外者称为“流泪二泪液分泌正常，由于泪道疾病引起泪液排出障碍而流出眼外称为“溢泪二引起泪溢的疾病有泪小点外翻、泪道功能不全、泪道狭窄或阻塞、泪道炎症等。溢泪是常见病，通过滴荧光素溶液在结膜囊内或冲洗泪道可了解泪道排出能力。一、下泪点外翻下泪点外翻(EVerSionOftheloWerPUnCtUm)是常见病，下泪点、下泪小管对排出泪液起重要作用。正常泪点紧贴眼球表面，当眼球上转时从正面看不到泪点。泪液借毛细管作用和泪囊的负压而被吸进泪囊，当下泪点外翻时则产生溢泪。凡能造成下睑外翻的疾病都可引起下泪小点外翻，如老年性、麻痹性、瘢痕性

2、睑外翻。老年人由于拭泪不当更加重睑外翻，治疗下睑外翻或结膜面电凝以矫正泪点位置。二、泪道功能不全泪道功能不全是指有泪溢症状，但无泪道器质性病变。临床检者冲洗泪道通畅，在结膜囊内滴入荧光素溶液在鼻腔内不能查出。(一)泪囊功能不全眼轮匝肌在引流泪液进入泪囊上起重要作用，当眼轮匝肌收缩或闭合眼睑时，泪小管被压迫和缩短，而肌肉放松,开睑时泪小管扩张产生负压，泪液从结膜囊吸入泪小管内。眼轮匝肌纤维附着于泪囊壁的方式有着同样的机械作用。轮匝肌收缩时，泪囊上部扩张，下部压缩，泪液从泪小管进入泪囊，当轮匝肌放松（开睑时），泪囊上部塌陷，下部扩张，迫使泪液向下进入鼻泪管，在眼轮匝肌功能不足或麻痹时,这种机械作用

3、减弱或消失，产生泪溢。泪囊功能不全需鉴别于泪道狭窄或泪道阻塞，可通过冲洗泪道证明通畅，本病不少见，严重者可作结膜囊泪囊吻合术。（二）瓣膜功能不全在正常情况下，在鼻腔内鼻泪管下口处有一跨越管口的黏膜活瓣，名Hasner瓣，对鼻泪管起活门作用，当瓣关闭时能阻止鼻腔空气流至泪囊。如果此瓣膜先天薄弱或细小,则瓣膜关闭不全，空气上行至泪囊，由于空气在泪囊内使泪囊壁弹性减低，以致引起泪溢。当触及泪囊时有捻发音。三、泪道阻塞（一）泪点阻塞可以是先天性泪点缺如，外伤、炎症后瘢痕形成或泪点息肉。息肉为泪溢常见的原因，息肉似一小盖将泪点部分或全部遮盖，息肉有一蒂，蒂端连于泪小点开口，有一束血管随之进入息肉内，如推

4、开息肉冲洗泪道通畅。息肉的治疗需用微型剪、镶在显微镜下剪除，对泪溢有效。泪小点狭窄者可先用泪小点探针扩大泪点，如不能维持通畅可作泪小点三角形切除以增大泪小点。如泪点完全闭塞，可从相当于泪点开口的突起处中央，用探针刺入，并用线状刀切开泪小管或做泪小点三角形切除。（二）泪小管阻塞泪小管阻塞（Dacryogogatresia）可以是部分的（泪小管狭窄），也可以是完全性的。泪小管管口阻塞可见有睫毛插入或异物堵塞，也可为真菌菌丝所致。泪小管阻塞常见在靠近泪囊端，用探针或冲洗泪道针头可探知阻塞的位置，病因有先天畸形、泪小管及其周围组织炎症后瘢痕、外伤泪小管断裂未得到适当处理。治疗方法很多，泪小管口为异物堵

5、塞则取出异物；如瘢痕性阻塞在泪囊端，如外端尚留有8mm正常泪小管，可考虑切除阻塞部，作泪小管泪囊吻合术；如阻塞在泪囊端及外伤泪小管断裂缝合后通畅再次阻塞，都可用Nd-YAG激光（倍频掺钺-钮铝石榴石激光）通过光导纤维击射阻塞部位有效。阻塞过长则可作泪湖部结膜泪囊吻合术。（三）鼻泪管阻塞常发生在泪囊与鼻泪管连接部，也可位于鼻泪管下口处,多由于沙眼、炎症性阻塞，也可以是先天性异常、外伤、肿瘤压迫等。鼻泪管阻塞是引起泪囊炎的重要原因。治疗方法颇多，如探通后放入义管，义管有多种，如丙烯酸酯、硅胶等做成，也有用理化性质稳定的金属物质，但都有义管脱出的危险性。在无分泌物的鼻泪管阻塞，有条件的可用YAG激光

6、治疗，治疗后用抗生素加少量激素冲洗，效果好。在有脓性分泌物的慢性泪囊炎则应作泪囊鼻腔吻合术。泪道阻塞用冲洗泪道可做出粗略的评估：(1)冲洗液自下泪点注入仅有部分液体进入鼻咽部，而部分液体从上泪点反流者为泪道狭窄。(2)冲洗液全部由上泪点反流为泪总管泪囊端阻塞或鼻泪管阻塞，如有大量的黏液性或脓性分泌物冲出为鼻泪管阻塞慢性泪囊炎。(3)冲洗液全部由下泪点返回，冲洗时阻力大，应再从上泪小点冲洗，如泪道通畅，则为下泪小管阻塞，如上泪点冲洗也从原上泪小点反流则为泪总管(上下泪小管汇合处)阻塞。(4)冲洗时眼睑发生肿胀，既不从泪点反流，鼻腔、口腔也无液体，说明冲洗针头进入周围皮下组织，应立即停止冲洗，并给

7、以抗生素以防止发生感染。精确判断阻塞部位可采用泪道注入碘油，做X线照片。四、泪道炎症(一)泪小管炎多见于泪小管鼻侧端阻塞或慢性泪囊炎伴有泪小管炎。也可见于沙眼，有的由于链丝菌或放线菌所致。可用抗生素冲洗，若做泪囊摘除时，应同时摘除一段泪小管或刮除泪小管内壁，并健合泪小点开口。（二）慢性泪囊炎为常见病。主要由于鼻泪管阻塞，泪液潴留，细菌在泪囊内繁殖，多见于沙眼及泪道形成瘢痕，其次见于外伤。临床上患者主诉泪溢、眼分泌物增多，外观皮肤正常或内眦部皮肤湿疹，泪阜、半月瓣及内眦部结膜充血，泪囊部无压痛，挤压泪囊部有黏液性、黏液脓性或脓性分泌物自泪小点溢出，细菌培养多为肺炎链球菌或葡萄球菌。慢性泪囊炎的危

8、害在于角膜受外伤如角膜擦伤、角膜异物等，可引起匐形性角膜溃疡，甚至角膜穿孔造成失明。如做内眼手术则可引起眼内炎、全眼球炎而失明。因此不论做外眼手术或内眼手术时都必须冲洗泪道，证明泪道通畅，无分泌物溢出，这是必不可少的程序。如有慢性泪囊炎应先做泪囊手术，痊愈后始可做眼的其他手术。又有时由于分泌物的聚集，泪囊丧失张力，在皮肤表面可看到泪囊部有一半球形隆起，皮肤颜色正常，按之较硬，但用力挤压后有大量黏液性分泌物自泪小点溢出，称为泪囊黏液性囊肿，可手术治疗。治疗：慢性泪囊炎需手术治疗。首选泪囊鼻腔吻合术或在鼻窥镜下做泪囊鼻腔造孔置管术，手术成功后可无泪溢。在条件不允许下可做泪囊摘除术，术后仍有泪溢但较

9、术前减少，也有用溶菌酶冲洗泪道或插义管等，但均不如泪囊鼻腔吻合术好。用YAG治疗慢性泪囊炎不如治疗泪道阻塞无脓者效果好。(三)急性泪囊炎急性泪囊炎(Acutedacryocystitis)可因慢性泪囊炎急性发作，或因细菌毒力强或身体抵抗力弱，也可以无泪溢史突然发作者。临床上为泪囊区红肿，严重者可波及上下睑、鼻根部，状如丹毒，局部压痛，全身不适、体温升高、白细胞增高、耳前淋巴结肿大，数日后脓肿形成，局部有波动感，可自行穿破，排脓、脓排出后症状减轻，但局部会形成痿管，痿管闭合后又引起急性发作。治疗：早期热敷，全身用抗生素促使炎症消退。如脓肿已形成则切开排脓，放入引流条，待急性炎症已经完全消退后可作

10、泪囊鼻腔吻合术。有痿管者剔除痿管或做泪囊摘除术。急性炎症期不可作泪道冲洗，以免炎症扩散。(四)新生儿泪囊炎新生儿泪囊炎(Neonataldacryocysitis)以慢性泪囊炎为多见，主要为鼻泪管下端先天HaSner膜出生时未吸收阻塞鼻泪管所致，也可由于结膜炎、炎性分泌物堵塞鼻泪管。一般为出生后数日或数周，亲属发现患儿泪溢或伴有分泌物多。检查时压迫泪囊即可见有黏液脓性或脓性分泌物自泪小点溢出。治疗：早期发现应即施行泪囊按摩术。用食指自泪囊上方向下方（鼻泪管方向）挤压，同时压住泪小管部使分泌物向下冲破先天残膜，挤压后滴入抗生素眼药水，经一到多次按摩绝大多数均能获得成功，未能成功者在912个月可用加压冲洗或全麻下行泪道探通术，有人主张探通的导管顶端有一气球，探通后充气加压较单纯探通效果好。探通时要特别慎重，避免造成假道。五、泪道先天异常（一）先天性泪点闭缩泪点开口甚小或表面为上皮遮盖，泪小管可正常。泪点开口小者可用泪点扩张器扩张泪点，泪点闭缩者该突起中常有一小凹，可以从此凹进行探通或切开。（二）双泪小点及双泪小管有时在眼睑有两个泪小点及泪小管分别进入泪囊，可不予治疗。（三）先天性泪囊疼可为单侧或双侧，开口于鼻外侧，内眦韧带下方，与泪囊相通，常流出透明液体（泪液），可烧烙封闭或手术剔除。