参训报名与健康情况表.docx

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参训报名与健康情况表一、参训报名姓名：性别：联系电话：职务：上市进度：口已股改口未股改口上市辅导中口尚未上市辅导。房间预订（自费）：口大床房口标间无需预订备注：O二、基本健康情况现住址：区（县、市）街道（镇）社区（村）；本人是否为新冠肺炎确诊病人或无症状感染者是口否本人是否为新冠密接者或次密接者口是口否报名时健康码是否为绿码口是口否三、流行病学史参加会议前14天，您是否有以下情况（打J表示）：L是否曾出国或出境？口是口否2.是否来自中高风险地区和新冠肺炎感染者报告县区？口是口否本人承诺以上情况属实，将持48小时以内核酸检测报告报到，机会。单位盖章:全程参与活动。会前14天去过中高风险地区的学员将自愿放弃活动本人签名：