压疮患者的营养评估与筛选.docx
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1、压疮患者的营养评估与筛选现已明确伤口愈合是一个既复杂又耗能的过程。营养是影响愈合过程的重要因素。营养良好促进愈合,营养不良阻碍愈合已成共识,由此营养护理应贯穿伤口护理的始终。护士在动态评估伤口的同时,还要定期评估病人在各愈合阶段的营养需求,识别病人存在或潜在的营养不良危险因素及其营养问题。区分其严重性及对伤口愈合的影响。了解病人对自身营养状况的认识、反应和可利用资源。制定并实施个体化营养计划,设定伤口愈合期间的营养护理目标,实施过程中需定期评价营养效果,不断修正计划,如此循环往复,促使营养护协同伤口护理呈螺旋式上升的态势,促进伤口愈合。一、营养估计实践证明,护理程序是有效的伤口护理和营养护理方
2、法。使用护理估计技巧收集资料进行营养估计,也是营养护理的第一步。1 .估计目的:估计和判断病人的营养状态;区分营养不良的程度和有营养不良危险的病人;分析和判断营养不良的原因及对伤口愈合的影响;为制定和实施个体化营养计划提供依据;为评价营养护理效果提供反馈信息。2 .估计方法:主要采取交谈、测量和实验室检查的方法进行营养估计。3 .估计内容(1)主观资料主要通过交谈、询问获得病人个体饮食习惯和有无影响饮食或吸收的不良嗜好或习惯。如挑食、偏食、酗酒、吸毒等,详细了解病人的营养史、过去史、现病史和现有问题的描述、当前的身心反应及对自身状况的认识、态度、依从性等。在估计营养史时可采用“营养史估计指南”
3、,从摄入不足、吸收不足、丢失增加和需求增加4个方面进行估计,具有全面具体、指导性强的优点,可作为护上使用的一种估计工具。对当前营养状况的估计可采用从皮肤、指甲、巩膜、舌苔的表现去估计。此法具有客观、简便、易操作、耗时少的优点,不但能提高护士对病人营养状况判断的准确性,而且便于有针对性地进行营养指导和健康教育。采用此法估计时还需询问病人的饮食习惯,特别注意有无偏食、挑食倾向,合无特殊的不良嗜好(吸烟、酗酒、吸毒或药物成瘾等),有无慢性病(如糖尿病、胃病、心肺疾病等)影响食欲和营养吸收。(2)客观资料主要采用测量法和实验室检查法获得。常用指标有体重下降的程度、体质指数、理想体重百分比。理想体重百分
4、比等于实际体重与理想体重之比。这个指标测量对病人无损伤,可随时反复监测。血清蛋白测量结果(白蛋内、转铁蛋白、前蛋白)和血红蛋白检测是与营养有关的生物检测指标,应根据病人个体状况定期监测和评估。二、判断营养不良的几种方法和标准1,判断“看营养不良的危险”指标凡有下列情况可判断其有营养不良的危险:(1)有未愈合或久治不愈的伤口。(2)有溃疡性结肠炎、Crohn病、短肠综合症者。(3)有多发伤(闭合性颅脑外伤、穿透伤、多发性骨折)者。(4)有压疮(压力性溃疡)者。(5)过去1年内施行胃肠道手术者。(6)神经性厌食者。(7)昏迷者。(8)糖尿病患者。(9)终末期肾病或肝病者。(10)小肠和大肠梗阻者。
5、(11)咀嚼或吞咽困难者。(12)嗜酒或长期服药,有可疑药物和营养素反应者。(13)头或头颅手术者。(14)慢性阻塞性肺病、HIV者。(15)隔离者。(16)抑郁状态/抑郁症者。2.区分营养不良的程度(1)体重下降指标易观察和判断,临床护士都应熟练掌握。(2)根据血清蛋白测量结果和理想体重百分比判断。此指标性判断有一定难度,但作为专科护士和高级护士也应掌握。三、制定和实施营养护理计划1.制定营养目标和计划根据营养估计结果,护士需要与患者和家属共同讨论制定营养目标和计划。过去一直认为,严重创伤和伤口感染时,为了减轻肠道负担,采用禁食使肠道休息,现在认识到正是这种“休息”状态导致其屏障功能破坏,引
6、发或加重肠源性高代谢和多脏器功能不全。(1)黏膜营养概念肠道黏膜具有增殖周期短、生长旺盛和对能量需求快的特点,在严重创伤和伤口感染时,机体代谢增高,缺血缺氧可引起肠黏膜坏死,同时因禁食而使肠腔内缺乏营养底物,致使肠黏膜停止或减缓生长。为此,为确保肠黏膜营养,必须早期给予肠内营养。(2)创伤早期肠内营养近年来十分重视创伤后肠黏膜上皮再修复的研究。动物研究显示,创伤早期摄入蛋白质、脂肪食物后,减缓休克和减轻组织损伤,从而促进肠黏膜的血流量,减轻创伤早期组织损伤。因此提出严重创伤后应早期肠道营养支持,营养素配人为蛋白质25%、脂肪12%、碳水化合物63%。营养计划为:伤后第1、2天分别给予所需热量的
7、2/3和1/2,伤后第3天开始给予全量。临床研究表明,创伤后2448小时、会出现高代谢反应,以高分解代谢和血糖过高、血管内皮细胞不稳定、氧消耗增加、产热增加、二氧化碳产物增加、血管通透性增高为特征,出此大多数研究主张在伤后72小时内开始肠内营养,可降低院内感染发生率,缩短住院日和减少住院费用。(3)伤口愈合期间营养护理的总目标为代谢提供足够的热量和蛋白质。预防营养不良,促使病人恢复至良好的营养状态。为伤口愈合提供一个积极有益的内环境。2 .个体化营养目标设定针对营养护理总目标,为不同的个体设定营养目标是营养护理的难点,通过临床实践,我们认为有一种简便可行的方法为三类目标设定法:(1)第一类目标
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