压疮患者的营养评估与筛选.docx

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1、压疮患者的营养评估与筛选现已明确伤口愈合是一个既复杂又耗能的过程。营养是影响愈合过程的重要因素。营养良好促进愈合，营养不良阻碍愈合已成共识，由此营养护理应贯穿伤口护理的始终。护士在动态评估伤口的同时，还要定期评估病人在各愈合阶段的营养需求，识别病人存在或潜在的营养不良危险因素及其营养问题。区分其严重性及对伤口愈合的影响。了解病人对自身营养状况的认识、反应和可利用资源。制定并实施个体化营养计划，设定伤口愈合期间的营养护理目标，实施过程中需定期评价营养效果，不断修正计划，如此循环往复，促使营养护协同伤口护理呈螺旋式上升的态势，促进伤口愈合。一、营养估计实践证明，护理程序是有效的伤口护理和营养护理方

2、法。使用护理估计技巧收集资料进行营养估计，也是营养护理的第一步。1 .估计目的：估计和判断病人的营养状态；区分营养不良的程度和有营养不良危险的病人；分析和判断营养不良的原因及对伤口愈合的影响；为制定和实施个体化营养计划提供依据；为评价营养护理效果提供反馈信息。2 .估计方法：主要采取交谈、测量和实验室检查的方法进行营养估计。3 .估计内容(1)主观资料主要通过交谈、询问获得病人个体饮食习惯和有无影响饮食或吸收的不良嗜好或习惯。如挑食、偏食、酗酒、吸毒等，详细了解病人的营养史、过去史、现病史和现有问题的描述、当前的身心反应及对自身状况的认识、态度、依从性等。在估计营养史时可采用“营养史估计指南”

3、，从摄入不足、吸收不足、丢失增加和需求增加4个方面进行估计，具有全面具体、指导性强的优点，可作为护上使用的一种估计工具。对当前营养状况的估计可采用从皮肤、指甲、巩膜、舌苔的表现去估计。此法具有客观、简便、易操作、耗时少的优点，不但能提高护士对病人营养状况判断的准确性，而且便于有针对性地进行营养指导和健康教育。采用此法估计时还需询问病人的饮食习惯，特别注意有无偏食、挑食倾向，合无特殊的不良嗜好(吸烟、酗酒、吸毒或药物成瘾等)，有无慢性病(如糖尿病、胃病、心肺疾病等)影响食欲和营养吸收。(2)客观资料主要采用测量法和实验室检查法获得。常用指标有体重下降的程度、体质指数、理想体重百分比。理想体重百分

4、比等于实际体重与理想体重之比。这个指标测量对病人无损伤,可随时反复监测。血清蛋白测量结果(白蛋内、转铁蛋白、前蛋白)和血红蛋白检测是与营养有关的生物检测指标，应根据病人个体状况定期监测和评估。二、判断营养不良的几种方法和标准1,判断“看营养不良的危险”指标凡有下列情况可判断其有营养不良的危险：(1)有未愈合或久治不愈的伤口。(2)有溃疡性结肠炎、Crohn病、短肠综合症者。(3)有多发伤(闭合性颅脑外伤、穿透伤、多发性骨折)者。(4)有压疮(压力性溃疡)者。(5)过去1年内施行胃肠道手术者。(6)神经性厌食者。(7)昏迷者。(8)糖尿病患者。(9)终末期肾病或肝病者。(10)小肠和大肠梗阻者。

5、(11)咀嚼或吞咽困难者。(12)嗜酒或长期服药，有可疑药物和营养素反应者。(13)头或头颅手术者。(14)慢性阻塞性肺病、HIV者。(15)隔离者。(16)抑郁状态/抑郁症者。2.区分营养不良的程度(1)体重下降指标易观察和判断，临床护士都应熟练掌握。(2)根据血清蛋白测量结果和理想体重百分比判断。此指标性判断有一定难度，但作为专科护士和高级护士也应掌握。三、制定和实施营养护理计划1.制定营养目标和计划根据营养估计结果，护士需要与患者和家属共同讨论制定营养目标和计划。过去一直认为，严重创伤和伤口感染时,为了减轻肠道负担，采用禁食使肠道休息，现在认识到正是这种“休息”状态导致其屏障功能破坏，引

6、发或加重肠源性高代谢和多脏器功能不全。(1)黏膜营养概念肠道黏膜具有增殖周期短、生长旺盛和对能量需求快的特点，在严重创伤和伤口感染时，机体代谢增高，缺血缺氧可引起肠黏膜坏死，同时因禁食而使肠腔内缺乏营养底物,致使肠黏膜停止或减缓生长。为此，为确保肠黏膜营养，必须早期给予肠内营养。(2)创伤早期肠内营养近年来十分重视创伤后肠黏膜上皮再修复的研究。动物研究显示，创伤早期摄入蛋白质、脂肪食物后，减缓休克和减轻组织损伤，从而促进肠黏膜的血流量，减轻创伤早期组织损伤。因此提出严重创伤后应早期肠道营养支持，营养素配人为蛋白质25%、脂肪12%、碳水化合物63%。营养计划为：伤后第1、2天分别给予所需热量的

7、2/3和1/2,伤后第3天开始给予全量。临床研究表明，创伤后2448小时、会出现高代谢反应，以高分解代谢和血糖过高、血管内皮细胞不稳定、氧消耗增加、产热增加、二氧化碳产物增加、血管通透性增高为特征，出此大多数研究主张在伤后72小时内开始肠内营养，可降低院内感染发生率，缩短住院日和减少住院费用。(3)伤口愈合期间营养护理的总目标为代谢提供足够的热量和蛋白质。预防营养不良，促使病人恢复至良好的营养状态。为伤口愈合提供一个积极有益的内环境。2 .个体化营养目标设定针对营养护理总目标，为不同的个体设定营养目标是营养护理的难点，通过临床实践，我们认为有一种简便可行的方法为三类目标设定法：(1)第一类目标

8、一一以增加体重和脂肪储存为目标，热卡量设定为125146KJ(kgd)(相当于3035kcalkgd)o(2)第二类目标一一以维持体重和脂肪储存为目标，热卡量设定为104125KJ(kgd)(相当于2025(kgd)30kcalkgd)o(3)第三类目标一一以减少体重和脂肪储存为目标，热量设定为84104KJ(kgd)(相当于2025kcalkg4)。3 .制定营养计划需注意的问题要达到上述目标依赖于综合性营养估计和措施。让病人参与目标及计划的制定可调动其积极性，从而提高病人的耐受性和配合程度。让病人明白伤口愈合期间营养治疗的目标,更有利于病人主动参与营养计划的实施。我们在伤口护理的临床实践中

9、也证明了这些观点，在伤口护理中护士应围绕伤口愈合的生物学阶段估算病人的营养需求，除了根据身高、体重、年龄、性别计算病人每天的基本能量消耗外，还应考虑不同伤口愈合阶段所增加的能量消耗。(1)炎症期；因高代谢反应和免疫功能的维护与修复，每日能量需求增加30%50%。各种营养素配方为：碳水化合物为吞噬细胞活动和成纤维细胞增生提供主要能量应不少于14%；蛋白质参与细胞因子合成，每日需要量力14%18%,在伤口渗出或引流期，按L52g(kgd)供给蛋白质；脂肪日需要量占30%35%,能提供能量给高代谢反应的机体,同时因其可促进前列腺素合成而有助于免疫功能的维护。（2）伤后420天,伤口进入增生期。成纤维

10、细胞合成胶原，上皮细胞形成保护膜覆盖伤口，除了需要与炎疾期同样的高热量外，还需增加蛋白质和维生素C、A及微量元素锌的摄入。（3）伤后3周至2年内，为伤口修复期，在确保热量供应的同时，每日应按个体营养目标，补充蛋白质及维生素C、A、B族等。（4）额外热量需求估算：当出现以下情况时，热量摄入需额外增加：体温大于37摄氏度时，匆增高摄氏度能量需求增加12%；发生伤口感染或脓毒症时需增加10%30%；大手术席增加30%50%;有大烧伤创面者需增加50%150%;并发呼吸窘迫综合征者需增加20%。4 .实施计划营养计划的实施涉及护士、病人与家属、营养师的密切配合，是一个团队合作过程。要取得良好效果，护士

11、应做到：（1）在实施营养计划时护士特别应了解以下知识，才能有的放矢地做好护理：一是营养配方的成分；二是何时及为何要使用不同的配方；三是何时调整配方的成分。（2）护士要与病人及其家属共同讨论营养计划的实施步骤和方法，根据病人的病情、进食能力、对肠内营养的耐受性和消化、吸收情况制定进食计划表，指导病人少量多餐,多给病人积极的反馈。（3）注意病人的心理状态，我们在实践中总结可采用认知和音乐疗法调动病人积极参与营养计划实施的全过程。（4）如果实施管饲营养计划，则需要为病人设置管饲量、每日喂食次数及间隔时间。（5）如需胃内管饲，根据病人情况可采用间断性喂食或持续性喂食。间断性喂食法：每日分数次喂食营养配

12、方，每次300-350毫米，至少在30分钟内完成，间歇23小时，每日分6次注食。也可酌情调整时间安排，并采用重力间歇滴注或灌食泵灌注或注射器推注。由于间歇性喂食其注食方法和定时容易，因此被广泛用于住院和家庭内病人。我们在临床实践中发现重力间歇滴注法不易引起胃潴留反应和反流误吸，且无需特殊设备，用输液瓶或专用灌食袋用37。C恒温器保持恒温输入即可，建议推广使用。持续性喂食：是指使用灌注泵（限食浆）在24小时内匀速滴入每日营养配方量，如总量2000ml,按15滴InIl计算，每分钟2021滴即能在24小时匀速滴完。此方法可降低胃潴留发生率，能更有效地预防误吸。而且已有研究表明,持续性喂食较少产生代

13、谢并发症，可有效预防应激性溃疡。（6）并发症预防：喂食泵的使用有效降低了渗透性腹泻的发生率，减少了腹部不适，从而改善了病人的耐受性且能很快达到预期目标。如果是高吸入危险者捅入鼻肠管或人造U管进行小肠内管饲，则推荐使用持续性喂食法。特别值得注意的是在实施营养计划中要随时评估，发现病人及其家属存在的问题，调动其主观能动件和积极性，使其积极配合才能取得良好效果。还要特别注意维生素C的补充，一般的浅表伤口可采用常量(0.1-0.32gd)补充。如果是深大伤口则应补充大剂量维生素，因为维生素C是胶原合成中脯氨胶与赖氨酸逐化作用所必需的物质。已有研究表明，伤口愈合过程需大量维生素C。四、监测与评价监测与评

14、价是确保营养护理安全有效的重要环节。对于检测和评价，做到以下几点：1 .伤口的监测与评价(1)每日测量并记录伤口的范围、深度、引流量或渗小量，估计经伤口丢失的蛋白质的量。(2)根据伤口颜色、气味从培养结果，估计感染状况。(3)根据伤口肉芽组织生长情况，评价护理及伤口护理的效果并修正计划。动物实验证明，蛋白质补入不足会阻碍伤口内“氧化氮的合成而影响胶原合成数量，从而使伤口延迟愈合，但蛋白质补入过多，不利于肝、肾功能的保护。临床实践证明，如果伤口有渗小或引流时，按L52.02g(kgd)供给蛋白质安全有效。2 .营养素日摄入量的监测与评价(1)每日询问病人或家属各种营养素的摄入情况，并记录蛋白质、

15、脂肪、碳水化合物、维生素C的日摄入量。(2)每日评价病人摄入后的消化吸收情况，如有无腹胀、腹泻，排便次数，呕吐性状、气味等。(3)每日评价热量及影响素是否满足机体需要，不足时随时补充，根据伤口转归调整营养计划。3 .体重和血清蛋白位的监测与评价(1)每周测量一次体重，分析体重变化，判断营养状态。(2)每周抽血检测血清蛋白值，用于评价营养效果。(3)结果判断：如果体重增加，血清蛋白各项指标逐渐上升表示营养支持有效。反之则要查找原因，采取对策。4 .监测和预防再灌食综合征(1)定义再灌食综合征与过度喂食有关，是以电解质异常量超负荷和心肺功能衰竭力特征的一种严重并发症。(2)预防每日液体投入量不超过1L,低钠摄入，每日碳水化合物摄入量控制在150g可预防此并发症。(3)记录护士应每班观察记录喂食管的在位通畅情况，监测病人有无腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。根据病人的耐受性和腹泻发生率，调整输注速度和输注量，准确留取24小时尿液并计量，计算氮平衡值。总之，伤口病人的营养护理是一个动态的过程，既要学习伤口护理知识，又要掌握营养护理知识，是一个高难度的挑战。