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1、医院手术室颈内静脉穿刺置管技术经体表穿刺至相应的静脉,插入各种导管至大血管腔内或心腔,利用其测定各种生理学参数,同时也可为各种治疗提供直接便利通路,是重症病房、大手术抢救治疗危重患者不可缺少的手段。1.适应证(1)外周静脉穿刺困难。(2)长期输液治疗。(3)大量、快速扩容通道的建立。(4)危重患者抢救和大手术期行中心静脉压监测。(5)用有刺激性或毒性的药物治疗。(6)血液透析,血浆置换术。2.禁忌证(1)广泛上腔静脉系统血栓形成。(2)穿刺局部有感染、损伤、肿瘤或血管炎等。(3)凝血功能障碍。(4)不合作,躁动不安患者。3 .解剖特点颈内静脉从颅底颈静脉孔内穿出,颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹
2、在颈动脉鞘内,与颈内和颈总动脉伴行。(1)上段位于颈内动脉后侧,胸锁乳突肌胸骨头内侧。(2)中段位于颈内与颈总动脉的外侧,胸锁乳突肌两个头的后方。(3)下段位于颈总动脉前外方,胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内。(4)末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶,在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合,汇合后右侧进入右头臂静脉,左侧进入左头臂静脉。(5)右胸膜圆顶较左侧低,右侧颈内静脉与右头臂静脉和上腔静脉几乎成一直线,容易穿刺,而且右侧无胸导管,是优先选择的穿刺部位。4 .用物准备(1)静脉穿刺包1个,包括套管针(成人16G、小儿18G)、穿刺针、扩张器、导引钢丝、深静脉导管1根(双腔或三腔
3、)、消毒用海绵刷、注射器(5mkIOml各1副),洞巾、无菌手套、持针器、缝合针(三角)、4号丝线、无菌输液贴(透明)。(2)药品:消毒剂(安尔典等)、生理盐水、肝素生理盐水(500ml生理盐水加肝素1支配制)、1%普鲁卡因或2%利多卡因。5 .穿刺路径的选择(1)前路法:于颈动脉三角处触及颈总动脉,旁开0.51.oCnl处进针,针杆与皮肤冠状面呈30。45。,针尖指向同侧胸锁乳突肌中段(即喉结/甲状软骨上缘水平)后面进入颈内静脉。(2)中路法:于距锁骨上缘23横指颈总动脉前外侧进针,针杆与皮肤冠状面呈30。,紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘直指同侧乳头进入颈内静脉。(3)后路法:于距锁骨上缘23横
4、指进针,针杆置水平位,在胸锁乳突肌的深部,指向胸骨柄上窝,进入颈内静脉。6 .操作步骤(1)去枕、平卧、头后仰,头转向穿刺对侧,必要时肩背部垫高,头低位呈15。30oo(2)常规消毒铺洞巾。消毒范围以穿刺点为中心,直径为20cmo(3)穿刺点用1%普鲁卡因或2%利多卡因作局部浸润麻醉。(4)试穿,用套管针穿刺探明位置、方向和深度,确定进针方法。(5)穿刺血管:常选用中路法,将肝素生理盐水的注射器接上穿刺针,左手示指定点,右手持针,进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺,针尖对准乳头。(6)边进针边抽回血,进入静脉有突破感,回血通畅,呈暗红色,固定好穿刺针位置,不可移动。(7)旋转取下注射器及
5、穿刺针针芯,压迫穿刺点,防止血液由穿刺针流出。(8)将导引钢丝插入套管针至静脉,退出套管针外套管。(9)插入静脉扩张器扩张皮下或静脉。(10)将导管套在导引钢丝外面,送入静脉后,边退钢丝,边插导管,直到右心房开口处(一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约IOCn1),退出钢丝。(11)再次回抽血液,用肝素生理盐水冲洗后,连接中心静脉压测压装置及输液管道。(12)固定导管,用4号丝线皮下缝合固定,再用输液贴覆盖。7.注意事项(1)严格无菌操作。皮肤消毒范围应符合要求,操作者必须戴无菌手套。(2)正确掌握进针深度。进针深度与颈部长短和胖瘦有关,一般L53.0cm,肥胖者2-4cmo以针尖不超出锁
6、骨为度,太深易损伤胸膜或穿破其他血管。(3)插入导引钢丝时不能遇到阻力,若有阻力应调整穿刺针位置,包括角度、针尖斜面的方向和深浅等;或再接上注射器回抽血液直至通畅为止。(4)送入导管,注意导管尖端接近穿刺点时,导引钢丝必须伸出导管尾端,用手拿住,右手将导管与钢丝一同部分插入,待导管进入颈内静脉后,再边退钢丝,边插导管。(5)准确掌握置管的长度,一般男性插入13-15cm;女性1214cm;小儿58cm;若置管过深,易发生心包填塞。(6)操作中,始终用手指堵住针尾,避免空气进入血管造成空气栓塞,尤其是深吸气进针时,中心静脉压低,很容易造成空气栓塞。(7)有回血,送导管困难,不要急于拔管,可考虑顶
7、于对侧血管壁,调整方向后再进。(8)注意患者体位和局部解剖标志,避免一种进路反复多次穿刺。8.并发症的处理(1)误穿动脉:若穿刺针进入血管时,回血压力高,血呈鲜红色,应考虑为误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉。处理应立即拔针,指压穿刺部位510min0(2)气胸:大多发生经锁骨下穿刺的患者。发生原因多为操作不熟练,患者不配合、烦躁不安,患者有胸廓畸形、胸膜有粘连等。患者表现为呼吸困难,同侧呼吸音减低,胸透可以确诊,治疗可以采用胸膜腔穿刺。(3)空气栓塞:少见,但可致命。穿刺置管过程中,只要按操作常规进行,发生的可能性极小;导管接头脱开,占气栓发生率的71%98%。患者表现突发呼吸困难,右室流出
8、道阻塞,缺血、缺氧。处理应立即左侧头低位,通过导管抽吸空气;经皮行右室穿刺抽气,或急诊行体外循环。(4)心包填塞:不常见。主要因心脏原有病理改变或置管过深,导管质地较硬,不光滑,钝圆而诱发。常表现为突然发缙,颈静脉怒张,恶心,胸骨后疼痛,呼吸困难,血压低,脉压变窄,奇脉,心音低远。处理应立即中止经深静脉导管输液,并将中心静脉输注器的高度降到低于患者心脏水平。(5)感染:常因无菌操作不严,患者全身情况差,抵抗力低,导管留置时间过长(不宜超过4周),局部组织损伤、血肿、感染灶等原因引起。患者出现不能解释的寒战、发热,局部有压痛和炎症反应,查血白细胞数增高。血培养可确诊。处理应立即拔除导管,并作细菌培养,指导治疗。(6)神经和淋巴管损伤:颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经。患者表现上臂有触电样麻木感或酸胀感或上臂抽动。处理应立即退出穿刺针,调整后重新穿刺或重选穿刺部位。淋巴管损伤,在左侧穿刺置管时才会误损伤。