肝胆外科肝内胆管癌疾病诊疗技术.docx

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1、肝胆外科肝内胆管癌疾病诊疗技术肝内胆管癌（CCA）又称周围胆管癌，是仅次于HCC的第二常见的原发性肝癌。肿瘤来源于周围肝内胆管，这将其与来源于肝门部胆管的肿瘤（Klatskin）及来源于胆总管的胆管上皮癌区分开来。直到20世纪80年代末，仍然没有找到能够准确判断胆管来源的腺癌的免疫组织化学标志物，因此ICCA常常被认为可能是来源于未知的腺癌肝转移。目前通过免疫染色可以明确诊断，其表现为CK7阳性和CK20阴性（结直肠癌转移表现为CK7阴性,而CK20阳性）。IeCA总体预后欠佳。有时不惜一切代价行手术切除是其唯一的治疗选择。然而，最近一个特殊的临床分期系统的应用证明了化疗有效，并能显著提高治疗

2、效果。一、发病率在西方国家，ICCA的发病率为0.3/10万3/10万，为HCC的1/10。最近报告显示其发病率在不断增加，尤其在美国、英国、法国、意大利、日本和澳大利亚。尽管发病率可能确实在上升，但这可能主要是与ICCA在诊断方面的提高以及国际疾病分类法（ICD）对IeCA分类规则的改变有关。二、危险因素既往认为胆管癌的危险因素包括慢性胆道炎症，如原发性硬化性胆管炎、慢性胆总管结石、肝内胆管结石、胆道寄生虫感染、Caroli病和胆管囊肿。然而，大部分（295%）ICCA患者找不到存在这些危险因素的证据。亚洲的部分地区除外，尤其是泰国的西北部，因为那里肝吸虫感染相当普遍。目前出现了新的危险因素

3、，包括慢性非酒精性肝病、HBV感染、HCV感染，糖尿病和代谢综合征。然而，和HCC不同的是，大部分ICCA患者没有肝基础疾病的背景。从外科手术情况来看，75%的患者肝组织正常，16%的患者并发有慢性肝炎或是肝纤维化，9%的患者存在肝硬化。三、分类与分期日本肝癌研究小组提出根据ICCA的肉眼观察将其分为三种类型：肿块型，它是目前为止最为常见的类型（亚洲人种中占75%,在西方人群该比例可能更高）；管周浸润型，该种类型肿瘤沿着胆管生长；腔内生长型，肿瘤在胆管管腔内生长播散。然而，肿瘤可能是混合成分的，尤其多见的是肿块型与管周浸润型的混合。以前ICCA使用与HeC类似的分期系统。2010年起，AJCC

4、应用了一种新的分期系统。T分期将肿瘤的数目而不是肿瘤大小以及血管侵犯纳入其中（一旦出现血管侵犯即为T2）o原因是ICCA早期诊断极为困难，在已经发表的外科学杂志上显示肿瘤大小不能独立地影响其生存率。T；期是指肿瘤突破脏腹膜或是直接侵犯局部肝外结构，尽管这种情况相当少见。T分期旨在将管周浸润型ICCA也考虑其中，一旦出现即为To然而，这种浸润类型的肿瘤在影像学上甚至是病理标本上也很难鉴别，目前无确切的诊断标准。淋巴结转移是影响生存率的一个重要因素，一旦出现，TNM分期即为HI期。IeCA淋巴结转移发生率高，因此需常规行淋巴结清扫以保证分期准确。I期患者的中位生存时间大于5年（但是这类患者非常少见

5、），II期为53个月，III期为16个月。四、病理学和进展分析在诊断浸润型胆管癌之前，出现以下两个不同的条件即可确定。一是非典型胆管上皮呈扁平样或是微乳头状生长,这称为胆管发育不良或是胆管上皮内瘤变。二是胆管内出现乳头样生长的新生物，表现为伴有显著的纤维血管核心和频繁出现黏蛋白过度表达的非典型胆管上皮呈乳头样生长。这些癌前病变主要是在肝内胆管结石患者中多见，并且在大胆管肿瘤如肝门部胆管肿瘤中比在小的中隔小叶间胆管如ICCA中更常见。因此，这些发育不良的癌序列在肝门部胆管的病变比在周围胆管的病变更容易观察到。这表明，ICCA起源可能是终末胆管也可能是肝祖细胞。肝祖细胞是慢性肝病发生癌变的靶细胞群

6、。五、临床表现和实验室检查一般来说，ICCA由于早期很长一段时间内临床表现不典型，而导致其在明确诊断时处于进展期。一旦出现包括腹痛、全身乏力、盗汗、呕吐和体重下降等症状时，往往已经无法行手术切除。典型的ICCA发病年龄多在5575岁，男女发病率相同。肝功能检查是非特异性的，尽管肝酶升高(尤其是Y-谷氨酰转移酶)可能是部分患者早期唯一的发现。虽然ICCA不包括起源于左右肝管汇合处及一级胆管的肿瘤，但是当肿瘤压迫或是侵犯左、右肝管汇合处时，仍有可能出现黄疸。ICCA缺乏敏感性和特异性的血清学标志物。15%的患者会出现癌胚抗原(CEA)20ngml,40%的患者出现糖类抗原19-9(Carbohyd

7、rateantigenl9-9,CA19-9)300Uml,仅6%的患者出现AFP200ngmIo六、影像学检查肿块型IeCA的主要特点是富含纤维的肿瘤，因此在动脉期无明显强化，而在后期出现延迟强化。这种现象在CT及MRI上均可以观察到。在MRI方面，TWI上表现为低信号,T2WI上表现为中度到明显的高信号。典型的肿瘤病灶较大，无包膜，具有异质性。这些特点和与其毗邻的门静脉狭窄及肝萎缩有关。随着肿瘤的生长，在其周围区域经常会出现卫星病灶，随后播散至对侧肝叶。如果肿瘤病灶较表浅，这些卫星灶在影像学上可能无法显示。ICCA极易发生淋巴结转移(常规行淋巴结清扫的患者中多达40%出现淋巴结转移)，但是

8、通过影像学预测敏感性仅有50%,特异性仅有75%o七、诊断ICCA的主要鉴别诊断是肝其他的含有纤维成分的肿瘤，尤其是来源于结直肠的转移性肝癌。这两种肿瘤在影像学上很容易混淆，难以区分。诊断依靠肝组织活检，免疫组化显示其为胆道表型(CK7阳性，CK20阴性)。相反，结直肠癌肝转移免疫组化显示为CK7阴性，而CK20阳性。八、治疗外科手术切除是唯一有可能治愈的手段。和HCC不同，ICCA目前不适合行肝移植。由于确诊时肿瘤往往处于进展期,加上其没有清晰的边缘，偶尔侵犯门静脉或肝静脉的主要分支，使得手术切除范围往往较大。为了获得完整切除，75%80%的患者需行肝大部切除术，30%的患者需行肝尾状叶切除

9、术，20%的患者需行胆总管切除术。这与术后死亡率有重要关系，估计达6%,较结直肠癌肝转移行外科手术切除的手术死亡率高，几乎与HCC手术切除死亡率相同，尽管ICCA患者一般不并发慢性基础肝病。尽管术前已经进行了充分的影像学评估，以排除根治性手术的禁忌证，但是仍有很大的风险(20%30%)o目前已开始提倡行分期腹腔镜手术，但是仍有很高的假阴性，因此术前就应告知患者存在这种可能。而且，行手术切除的患者有将近25%为Rl或R2切除。R2切除的生存率与非手术治疗的患者生存率相当，甚至更差。Rl切除的中位生存时间为12个月，3年生存率为0。根据过去10年里已经发表的文献报道，ICCA手术切除后1、3、5年生存率分别为67%、38%和27%。很少有生存时间达5年以上的报道。对术后生存率影响最大的因素是淋巴结转移和Rl切除。管腔内生长型ICCA较少见，但长期预后较好。管周浸润型IeCA预后较肿块型差，因为其容易沿着Glis-son鞘播散，而且淋巴结转移率较高。目前很少有证据证明在过去10年中这些指标有所改善。然而，最近有研究显示，对于不可切除的ICCA患者行系统化疗可能有益，即辅助化疗和（或）新辅助化疗后增加了患者行手术治疗的机会。