肝硬化患者的护理常规.docx

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1、肝硬化患者的护理常规肝硬化(Cirrhosisofliver)是一种常见的由不同原因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病，是各种慢性肝病发展的晚期阶段。临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现,晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。【病因与发病机制】1 .病因引起肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎为主，国外以慢性酒精中毒多见。其他原因有药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍、代谢障碍、营养障碍、免疫紊乱、日本血吸虫病等，部分病例发病原因难以确定。2 .发病机制主要特征为广泛肝细胞变性坏死，结节性再生，且有结缔组织弥漫性增生及假小叶形成，导致肝内血管扭曲、受压甚至闭塞，血管床缩小，血液循

2、环障碍。严重的肝内循环障碍一方面可加重肝细胞营养障碍，促使肝硬化病变进一步加重；另一方面也形成了门静脉高压的病理基础。门静脉压力升高、血浆胶体渗透压下降、有效循环血容量不足等因素导致机体水、钠潴留而形成肝硬化腹腔积液。【临床表现】肝硬化起病隐匿，病程缓慢，潜伏期可达35年或更长，临床上分为肝功能代偿期和失代偿期，但两期的界限有时难以区分。(一)代偿期患者症状较轻，缺乏特异性，早期以乏力、食欲缺乏为主要症状，可伴有恶心、厌油腻、腹胀、上腹不适及腹泻等。患者营养状况一般或消瘦。肝脏轻度大，质偏硬，可有轻度压痛；脾脏轻、中度大。肝功能正常或轻度异常。(二)失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压两大类临

3、床表现。1.肝功能减退的表现(1)全身症状：一般状况与营养状况均较差，消瘦、乏力、贫血、精神不振。(2)消化道症状：食欲缺乏为最常见症状，甚至畏食。(3)出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫瘢和胃肠出血等倾向。2/3的患者有轻、中度贫血，主要为正细胞正色素性贫血。(4)内分泌紊乱：雌激素与雄激素比例失调，部分患者出现肝掌、蜘蛛痣。3 .门静脉高压症的表现脾大、侧支循环的建立和开放、腹腔积液是门静脉高压症的三大临床表现。(I)脾大、脾功能亢进：脾脏瘀血致轻、中度大，晚期常伴有脾功能亢进。(2)侧支循环的建立和开放：门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立侧支循环并开放，其中最重要的三支为食管和

4、胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张。(3)腹腔积液：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。4 .并发症(1)上消化道出血：是常见并发症，多突然发生呕血或黑粪，病死率高。(2)肝性脑病：为晚期肝硬化最严重的并发症，亦为最常见的死亡原因，是一种由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。其主要临床表现是意识障碍、行为异常或昏迷，按照意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变将肝性脑病分为一期(前驱期)、二期(昏迷前期)、三期(昏睡期)和四期(昏迷期)。(3)感染：易并发肺炎、胆道感染、大肠埃希菌败血症、自发性腹膜炎等。(4)原发性肝癌。(5)功能性肾衰竭：又称肝肾综合征，肾衰竭但肾

5、脏无重要病理改变。(6)电解质和酸碱平衡紊乱：低钠、低钾、低氯血症与代谢性碱中毒等。【辅助检查】1 .实验室检查失代偿期血常规、肝功能、免疫功能等出现异常。腹腔积液检查多为漏出液。病毒性肝炎所致的肝硬化肝炎病毒标记物多呈阳性。2 .影像学检查食管、胃肠锁餐检查时显示的充盈缺损可提示食管、胃底静脉曲张。B型超声可提示肝硬化；CT、MRI：CT对肝硬化合并原发性肝癌的诊断价值高于B超，当诊断仍有疑问时，可配合MRl检查。血管造影检查：腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影，可使门静脉系统和肝静脉显影,以确定静脉受阻部位及侧支回流情况。3 .内镜检查纤维胃镜可确定有无食管胃底静脉曲张、判断出血部位和病

6、因，并进行止血治疗。腹腔镜检查可直接观察肝、脾等改变，还可对病变明显处做穿刺活组织检查。【治疗要点】治疗方法首先要针对病因治疗，注意休息和饮食；代偿期患者可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中药；失代偿期患者主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症。1.腹腔积液的治疗一般治疗：卧床休息、加强营养及支持治疗。限制水钠摄入。利尿剂：是目前临床应用最广泛的治疗腹腔积液的方法。常用的保钾利尿剂有螺内酯和氨苯蝶咤，排钾利尿剂有吠塞米和氢氯嘎嗪。提高血浆胶体渗透压：静脉输注血浆、清蛋白、新鲜血，不仅能促进腹腔积液消退，还可改善机体一般状况及肝功能。放腹腔积液、输注清蛋白及腹腔积液浓缩回输，可治疗难治性腹腔积

7、液。4 .手术治疗各种分流、断流术和脾切除术等可降低门静脉高压，晚期肝硬化患者可行肝移植术。【护理措施】本病重点的护理措施是指导合理休息与饮食，严密观察病情变化，预防并发症的发生。1 .一般护理(1)休息与活动：代偿期患者应减少活动量，可参加轻体力劳动；失代偿期患者应以卧床休息为主，可适当活动。(2)饮食护理：饮食原则为高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化饮食，但应根据病情变化而及时更改。热量以碳水化合物为主，维持摄入2-3kcald热能。蛋白质应保证其摄入量lL5g(kgd),以鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主，当肝功能严重受损及分流术术后患者，应限制蛋白质及含氮食物的摄入，病情好转后可

8、逐渐增加蛋白质摄入量，但应以植物蛋白为主。有食管静脉曲张者应进无渣饮食，食物应以软食、菜泥、肉末、汤类为主,禁食坚硬、粗糙、带刺及辛辣煎炸食物，药物应磨成粉末,进食时应细嚼慢咽，告诫患者戒烟酒。腹腔积液患者限制水钠的摄入。指导患者养成规律进食的习惯，少量多餐。鼓励进食，增加摄入。经常评估患者饮食和营养状况。2 .病情观察准确记录24小时液体出入量，定期测腹围和体重，观察腹腔积液和下肢水肿消长情况。密切监测血清电解质和酸碱变化。注意有无呕血、黑粪，有无精神异常，有无腹痛、腹胀、发热及短期内腹腔积液迅速增加，有无少尿、无尿等表现，及时发现并发症。3 ,用药护理应用利尿剂时利尿速度不宜过快，每日体重

9、减轻不超过O.5kg为宜，注意保持水、电解质和酸碱平衡。服用秋水仙碱时应注意胃肠道反应和粒细胞减少等不良反应。指导患者遵医嘱用药，避免用药不当加重肝功损害。4 .腹腔积液患者的护理限钠饮食和卧床休息是腹腔积液治疗的基础。(1)体位：轻度腹腔积液尽量取平卧位，大量腹腔积液患者取半卧位，同时应避免腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘等。可指导患者抬高下肢以减轻水肿；阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利于水肿消退。(2)限制钠、水摄入：钠摄入量限制在6090mmold(相当于食盐1.5-2gd);进水量限制在IOoOnI1/d左右。嘱患者少食咸肉、酱菜、酱油等高钠食物。(3)定期监测腹围和体重

10、：每天测腹围1次，每周测体重1次。腹围测定部位做标记，注意每次在同一时间、采取同一体位、在相同部位测量。(4)协助腹腔穿刺放积液或积液浓缩回输：对大量腹腔积液引起呼吸困难、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放积液和积液浓缩回输，后者可减少蛋白质丢失。术前告知患者注意事项，取得患者配合，测量生命体征、腹围，并嘱患者排尿以免损伤膀胱；术中注意观察有无不良反应术毕观察患者生命体征、腹腔积液量、性质和颜色，保持穿刺局部清洁、干燥，可用腹带束缚降低腹腔压力，标本及时送检，做好记录。5 .并发症的观察与护理(1)肝性脑病：避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药及手术等

11、；禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液(如食醋12ml加入生理盐水1000ml),使肠道PH值保持为酸性；遵医嘱口服肠道抗生素，如新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，减少氨的产生；按医嘱补充富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链/芳香族氨基酸比例失调；限制蛋白质摄入，以减少血氨的来源；便秘者予以口服乳果糖,促使肠道内氨的排出；密切观察患者意识及行为改变，发现嗜睡、精神欣快、行为反常及血氨升高等征象及时报告医生处理。(2)肝肾综合征：密切观察患者尿量变化、定期监测血钠。(3)电解质及酸碱失衡：动态监测血电解质及血气分析，并按医嘱补充电解质溶液等。6.皮肤护理保持床铺干燥、平整。指导和协助患

12、者定时变换体位,保护皮肤完整，可用气垫床缓解局部皮肤压力，预防压疮的发生。沐浴时水温不宜过高，不使用刺激性的沐浴液，沐浴后使用柔和的润肤品。黄疸患者皮肤瘙痒时，外用炉甘石洗剂等止痒，嘱患者不搔抓皮肤以免引起皮肤破损、出血和感染。7 .心理护理患者可表现出焦虑、悲观、绝望等消极心理反应，护士应鼓励患者说出其内心感受和忧虑，给予精神上的安慰和支持。详细解释疾病有关知识，使患者有充分的思想准备，提高其心理安全感。引导患者家属关心、支持患者。对表现出严重焦虑和抑郁的患者，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。8 .健康指导(1)疾病知识指导：应帮助患者和家属掌握本病的病因与诱因、临床表现和自我护理方

13、法，指导患者积极治疗病毒性肝炎以防止肝硬化发生。告知患者上消化道出血的常见诱因及预防措施，注意合理饮食，避免干硬、粗糙及刺激性食物和损害肝脏的药物。避免引起腹压升高的因素，如咳嗽、打喷嚏、用力大便、提举重物等。教会患者及家属细心观察，早期识别肝性脑病、上消化道大出血等并发症的先兆表现,以便及早就医治疗。(2)生活指导：适当休息，避免过劳。指导患者保持乐观、稳定的心理状态，保证足够的休息和睡眠，生活起居有规律。指导家属给予患者精神支持和生活照顾。切实遵循饮食治疗的原则和计划，严格限制饮酒和吸烟，少进食粗糙食物并防止便秘。(3)用药指导：遵医嘱用药，教会其观察药物疗效和不良反应。(4)注意自身防护：注意保暖和个人卫生、预防感染；用软毛牙刷刷牙，避免牙龈出血；拔输液针头后延长按压时间；防外伤等。指导患者做好皮肤保护，沐浴时应避免水温过高，勿用有刺激性护肤品；皮肤瘙痒者，勿用手抓挠，以免皮肤破损。告知患者出血后的基本处理方法(5)定时复诊：详细告知定时复诊的时间及重要性、大出血等紧急就诊时的途径及方法。