医院糖尿病合并心血管疾病患者护理常规.docx

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1、医院糖尿病合并心血管疾病患者护理常规糖尿病合并心脏冠状动脉粥样硬化即糖尿病冠心病是糖尿病合并心血管疾病的一种类型。糖尿病患者心血管系统的发病率明显高于非糖尿病患者。而糖尿病冠心病是糖尿病致死的最主要原因，约占80%o其中男性糖尿病患者患冠状动脉粥样硬化心脏病的危险是正常人的2倍，而女性则高于正常人的5倍。【临床表现】1.高血压可表现为头晕、头痛（排除因嗜辂细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾小球肾炎等其他原因引起的血压升高）。2 .心脏表现可表现为胸闷、活动后气短、心绞痛，严重者可表现为心力衰竭、心肌梗死、心律失常甚至猝死。3 .脑血管病变可有失语、神志改变、肢体瘫痪等定位体征，伴脑萎

2、缩可表现智力下降、记忆力减退、反应迟钝等。4 .下肢表现可出现小腿及足部发凉、久站乏力，休息后可缓解，以后可出现间歇性跛行；行走后出现足部痉挛性疼痛，严重时可表现为昼夜持续性疼痛和感觉异常；患肢皮肤温度降低，皮肤颜色改变，动脉搏动减弱或消失，最终出现下肢溃疡、坏死。【辅助检查】1 .常规检查空腹及餐后血糖、胰岛素、C肽、血脂测定。2 ,心电图可有心肌缺血的表现。3 .心脏彩色多普勒超声检查可出现室间隔和（或）左心室后壁增厚，左心房扩大，主动脉硬化，左心室功能异常,尤其是舒张功能的改变，表现为左心室舒张末期内径减小,峰充盈率降低。4 .放射性心肌机核素检查心肌核素检查作为直接评估心脏肾上腺能神经

3、支配完整性的方法，可较早地提示亚临床期病变。5,冠状动脉造影目前最有效的诊断和治疗方法，可发现局部管腔的狭窄或闭塞病变，常累及多处血管，也可同一血管多处受累。6 .血管彩色多普勒超声可检测颅内和下肢血管血流动力学情况。经颅超声波（TCD）可诊断颅内血管痉挛、狭窄和闭塞；局部狭窄血流及异常增高的峰值流速，则有力地提示该血管供血区可能有梗死灶。下肢彩色多普勒超声检查可发现血管壁增厚，内膜回声不均，动脉管腔狭窄、扭曲，其频谱呈单相波，血管内径及血流量降低，血流峰值流过及加速度/减速度高于正常。7 .放射性核素脑血流测定。8 .CT或MRl可确定病灶部位、大小、性质（出血或缺血）。MRl可以更早、更好

4、地显示病灶，磁共振血管显像（MRA）可发现闭塞血管及侧支循环情况。9 .数字减影血管造影（DSA）可发现阻塞血管的部位、范围（长度）、程度及侧支循环情况。【治疗原则】1.降脂治疗辛伐他汀、非诺贝特等。10 降压治疗合理使用降压药物，尽量将患者血压控制在13985mmHg以下。英国前瞻性糖尿病研究小组（UKP-DS）结果显示，严格控制血压可使心血管（包括微血管）并发症降低24%56%,心肌梗死的发生率降低21%。11 严格控制血糖控制血糖能有效减少心血管突发事件的发生，但对糖尿病合并心血管病变的患者要避免发生低血糖。12 降低血黏度，改善微循环应用阿司匹林、低分子肝素、低分子右旋糖酎等药物。13

5、 糖尿病伴急性心肌梗死治疗溶栓治疗（发病后6小时内的效果最佳），但预后较非糖尿病患者的急性心肌梗死差。14 糖尿病合并心力衰竭治疗包括扩张血管、利尿、强心等。7,糖尿病合并脑血管病变治疗在脱水、降压等过程中要注意密切观察患者电解质、血糖、血浆渗透压的变化。15 消除氧自由基可应用维生素E和维生素C等。【护理评估】1.健康史评估患者的生命体征、精神状态和神志情况,询问患者有无胸闷、心悸及心前区不适感，有无肢体麻木、疼痛及间歇性跛行；了解患者的生活方式、饮食习惯；评估有无饮食不当、吸烟饮酒、剧烈活动等危险因素。2 .身体状况评估患者的血压、心率有无异常，心前区的疼痛程度，判断有无记忆力减退、反应迟

6、钝、下肢痛觉、温度异常、间歇性跛行等；是否伴有高血糖、高血脂、高血压等改变。3 .心理-社会状况评估患者对疾病的了解程度、治疗信心及心理状况，使患者正确认识糖尿病心血管疾病，消除紧张心理，使患者主动配合治疗，帮助患者树立战胜疾病的信心。【护理诊断】1 .舒适的改变一一疼痛与心肌缺血有关。2 .活动无耐力与心绞痛导致患者活动减弱有关。【护理措施】1 .疼痛的护理（1）评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、心率、心律变化，有无面色改变、大汗、恶心、呕吐等。（2）绝对卧床休息，采取舒适卧位。（3）心理护理，安慰患者，解除紧张不安的情绪，减少心肌耗氧量。(4)必要时给予氧气吸入46Lmi

7、n(5)患者疼痛缓解后与其讨论本次发作的诱因，总结预防方法。2 .服用硝酸甘油的护理(1)给予硝酸甘油(心绞痛发作时使用)舌下含服。对于心绞痛频繁发作或含服硝酸甘油无效的，可遵医嘱静滴硝酸甘油。(2)监测血压、心率变化，应注意输入速度，防止低血压的发生。(3)部分患者用药后可出现面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸等不适，应告诉患者是由于药物导致血管扩张所致，以解除顾虑(4)第一次用药时，患者应平卧。青光眼、低血压患者禁用。3 .活动指导评估患者活动受限的程度，制订活动原则，解释合理活动的意义，指导患者活动及监测活动中不良反应。4 .急性心肌梗死的护理(1)绝对卧床休息，保持环境安静，限制

8、探视，减少陪护。(2)间断或持续吸氧。(3)安置心电监护。(4)镇静镇痛：给予患者适当心理安慰及解释工作,遵医嘱给予吗啡或哌替咤镇痛，烦躁者可给予地西泮。5 .溶栓的护理(1)迅速建立静脉通道，遵医嘱溶栓治疗。(2)观察有无寒战、发热、过敏等不良反应。【健康教育】1.指导患者提高自我监测及自我护理的能力，定期进行心电图、血糖、血压、血脂等检查，讲解心血管并发症基本知识及处理原则。2 .指导患者生活规律、减肥、戒烟酒、调整日常生活与工作量，适当参加体力劳动和身体锻炼，不宜在过饱或饥饿时洗澡，水温勿过冷过热，时间不宜过长，保持平和乐观的情绪，避免焦虑急躁等。3 .摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐、

9、高纤维素饮食，保持大便通畅，限制单糖类食物(如水果、蜂蜜)，鼓励多吃粗粮，少食多餐。4 .坚持按医嘱服药，自我监测药物不良反应，外出时随身携带硝酸甘油应急。5 .定期门诊随访。【糖尿病合并高血压】高血压是导致糖尿病大血管和微血管发生病变的危险因素。高血压能使血管进一步收缩变窄，脆性增加，进而发生阻塞或出血；肾脏功能减退，还会加重视网膜病变；它也是糖尿病患者死亡的主要原因。因此，糖尿病患者一旦发现有血压升高的趋势，一定要早治疗。1.发病机制糖尿病患者血糖升高，机体为了使血糖能保持正常，代偿性地释放更多的胰岛素。胰岛素是一种促合成的激素，不仅能够促进蛋白质、脂肪等合成，而且能够使水钠潴留和体重增加

10、，促进或加重高血压的发生和发展。同时糖尿病产生的动脉硬化也是加重高血压发生的重要因素。2.诊断要点(1)确诊糖尿病。(2)血压：定期监测血压非常重要。3.治疗要点(1)非药物干预：当血压处于130139/8089mmHg水平时，主张非药物干预。主要是行为治疗：量化饮食治疗，限制钠盐，每天6g；量化运动治疗：每天快走45分钟，每周坚持5天。合理饮食和运动，以控制体重。(2)药物治疗：血压，140/9OmmHg的患者；药物治疗，已经出现微量白蛋白尿的患者，遵医嘱给予药物治疗。定期监测病情，尽快控制血压。1)首先考虑使用ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)或ARBs(血管紧张素11)2)利尿剂、B-受

11、体阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)作为二级药物，或者联合用药。3)阿司匹林或其他抗血小板等辅助药物可减少脑卒中和心血管病死亡的危险。4.护理诊断(1)舒适的改变：与血压高导致脑部灌注改变引起的头晕有关。(2)有跌伤的危险：与疾病有关。5.护理目标(1)患者血压控制在既定目标范围。(2)患者不发生因高血压导致的意外。6.护理措施(1)重建良好的生活方式1)要纠正患者不良的生活方式，加强锻炼、生活规律、戒烟、戒酒。3个月合理的行为治疗可以使收缩压下降1015mmIIgo2)控制体重：体重每减轻1kg,可使平均动脉压降低ImmHg,对轻、中度高血压有效。3)量化饮食，每日摄入钠盐不应超过6g。多进食低脂、

12、少盐、高纤维饮食。4)量化运动，每天快走45分钟，每周坚持5天，运动后注意盐和水的补充。5)保证充足睡眠(2)用药的护理1)遵医嘱正确用药：ACEl和ARBS为治疗糖尿病合并高血压的一线药物。前者抑制血管紧张素的产生，降低肾小球内压，阻止肾小球肥大，减少尿蛋白，降低肾小球滤过率，主要不良反应是咳嗽、血肌酎升高、血钾高、过敏、皮疹、WBC降低等。咳嗽不耐受的可以选择ARBs但血肌酎270UInOlL(3mgdl)者慎用ARBs,其主要不良反应是高钾血症、肾功能减退等。当需要联合用药时，也应当以其中一种为基础。利尿剂、B-受体阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)为糖尿病合并高血压二线药物，或者联合用药。血压达标通常需要2种或2种以上的药物联合治疗。但氢氯喂嗪可以升高血糖，-受体阻滞剂会掩盖低血糖早期症状，故使用过程中需要注意。阿司匹林或其他抗血小板药物可减少脑卒中和心血管病死亡的危险，但是要监测是否有出血倾向。2)观察用药后的反应：如监测血压、观察药物不良反应。3)预防发生直立性低血压，预防跌伤等意外。服药后注意体位变化，缓慢动作；穿弹力袜促进下肢血液循环；洗澡水温度不能太高，时间不能超过15分钟，禁止洗桑拿；运动时禁止突然转身、下蹲、起立、弯腰等动作。7.健康教育(1)加强高血压危害的教育。(2)做好降压药知识宣教，尤其是不良反应的宣教。(3)坚持长期用药，不随意停药。定期随访。