新生儿缺氧缺血性脑病的诊断提示及治疗措施.docx

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1、新生儿缺氧缺血性脑病的诊断提示及治疗措施新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列中枢神经异常的表现。目前新生儿缺氧缺血性脑病诊断及治疗指南为2004年修订版。【诊断提示】1.临床表现是诊断HIE的主要依据，同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。（1）有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现胎心VloO次min,持续5min以上；和（或）羊水In度污染或者在分娩过程中有明显窒息史。（2）出生时有重度窒息，指Apgar评分lmin3分，并延续至5min时仍W5分；和（或）出生时脐动脉血气PH7.OOo（3

2、）出生后不久出现神经系统症状，并持续至24h以上，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失）,其中50%70%可有惊厥，脑干症状（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失）和前囱张力增高。（4）排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。2.辅助检查可协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化及明确HlE的神经病理类型，有助于对病情的判断，作为估计预后的参考。(1)脑电图：在生后1周内检查。表现为脑电活动延迟(落后于实际胎龄)，异常放电，缺乏变异，背景活动异常(以低电压和爆

3、发抑制为主)等。有条件时，可在出生早期进行振幅整合脑电图(aEEG)连续监测，与常规脑电图相比，具有经济、简便、有效和可连续监测等优点。(2) B超：可在HIE病程早期(72h内)开始检查。有助于了解脑水肿、脑室内出血、基底核损伤和脑动脉梗死等HlE的病变类型。B超具有可床旁动态检查、无放射线损害等优点。但需有经验者操作。(3) CT：待患儿生命体征稳定后检查，一般以生后25d为宜。有病变者34周后宜复查。要排除与新生儿脑发育过程有关的正常低密度现象。CT图像清晰，但不能做床旁检查，且有一定量的放射线。(4) MRI：对HlE病变性质与程度评价方面优于CT,对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感

4、，有条件时可进行检查。MRI可多轴面成像、分辨率高、无放射性损害，但检查所需时间长、噪声大，检查费用高。【临床分度】HIE的神经症状在出生后是动态变化的，症状可逐渐加重，一般于72h达高峰，随后逐渐好转，严重者病情可恶化。临床应对出生3d内的新生儿神经症状进行仔细的动态观察，并给予分度。【治疗原则】(1)早期综合治疗，最好在神经系统症状出现即开始，在生后24h内，不迟于48h。首先稳定机体内环境，各脏器功能正常运转，其次对症处理和恢复神经细胞的能量代谢。(2)在规定时间内精心操作，保证每个阶段的治疗效果。3d内稳定内环境，45d症状好转，79d应明显好转，IOcl应为巩固治疗。(3)足疗程治疗

5、，中度HlE治疗1014d,重度者治疗2028d,甚至至新生儿期后。(4)医务人员要做好随访工作，早期干预，积极康复，努力减少致残率。【治疗措施】在出生3d内要做好”三项支持和“三项对症处理。1 .三项支持(1)维持良好的通气和换气，使空气指标维持在正常范围。(2)维持周身和脏器的足够灌注，使心率和血压维持在正常范围。(3)维持血糖在正常值高限(5olL),以保证神经细胞能量代谢。2 .三项对症(1)控制惊厥：苯巴比妥负荷量15-20mgkg,1224h予维持量5mg(kgd)o(2)降低颅内压:限制液体入量在6080ml/(kgd);可用甘露醇0.250.5gkg,每68小时1次；颅内压增高

6、时首选吠塞米0.5lmgkg,争取23d内使颅内压明显降低。若合并有颅内出血者，给予止血治疗，24h后可给予甘露醇治疗。(3)消除脑干症状：可应用纳洛酮，首剂0.05-0.lmgkg静脉注射，之后按0.030.05mg(kgh)的速度维持静滴，每日维持46h,连用23d,症状好转后停用。3 .其他治疗可给予维生素C、维生素E等清除氧自由基；24h后可使用促进神经细胞代谢药物，病情急性期给予头部亚低温，降低脑部代谢。在出生后4IOd应给予促进神经细胞代谢药物，改善脑血流，消除能量代谢障碍：胞二磷胆碱及脑蛋白水解物治疗1014d；复方丹参：24h后即可使用，610mld,稀释后静滴，应用1014d

7、；中、重度HlE病情好转，继续治疗10-14d,病情稳定后可出院；重度HIE治疗IOd病情无好转者，需延长和强化治疗。在出生IOd后应行以下治疗：脑蛋白水解物及复方丹参治疗23个疗程（每疗程IOd）;脑细胞生长肽治疗23个疗程（每疗程IOc1）；早期干预：给予视觉激发、听觉训练、前庭功能训练、抚触及按摩等。新生儿期后的治疗对象为：治疗至28d,新生儿神经行为测定（NBNA）评分36分者；生后23个月头颅CT、B超或MRl检查提示脑软化、脑室扩大者；随访发现生后23个月发育落后，中枢协调障碍者。方法：脑蛋白水解物及脑细胞生长肽或复方丹参每日1次静滴，连用IOd,间隔20d；共23个疗程，或至生后6个月，同时按年龄及发育缺陷进行功能训练和早期干预。