妇科崩漏疾病的中医诊治.docx

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1、妇科崩漏疾病的中医诊治崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同，然二者常互相转化，交替出现，且其病因病机基本相同，故概称崩漏。本病属妇科常见病，也是疑难急重病证。可发生于从月经初潮后至绝经的任何年龄，足以影响生育，危害健康。西医学中“无排卵性功能性子宫出血”，属于“崩漏”范畴，可互参。历代医著对崩漏论述不断深化。春秋战国时期成书的内经素问阴阳别论首先指出：“阴虚阳搏谓之崩。”是泛指一切下血势急之妇科血崩证。汉代金匮要略妇人妊娠病脉证并治曰：“妇人宿有癫病，经断未及三月，而得漏下不止者，其不去故也，当下其桂枝

2、茯苓丸主之。首先提出“漏下”之名和宿有瘤病，又兼受孕，痼害胎下血不止，以及瘀阻冲任、子宫之病机、治法及方药。在同篇的胶艾汤证中，对漏下、半产后续下血不止、妊娠下血三种不同情况所致的阴道出血症作了初步鉴别，并以胶艾汤异病同治之。又在金匮要略妇人杂病脉证并治中指出了妇人年五十，病下血数十日不止，温经汤主之，是冲任虚寒兼瘀热互结导致更年期崩漏的证治。此外，本篇还记载“妇人陷经，漏下黑不解，胶姜汤主之”和以脉诊断半产漏下。内经论崩和金匮要略论漏下，为后世研究崩漏奠定了基础。隋代诸病源候论首列“漏下候”“崩中候”“崩中漏下候”，并指出是由于“劳伤气血”或“脏腑损伤”，以致“冲任二脉虚损”，“不能制约经血

3、”为主要病机，还观察到崩与漏可以互相转化。宋代妇人大全良方调经门中多处合称崩漏。如“崩漏不止，亦由阴阳衰盛，寒热为邪”；“若经候过多，遂至崩漏”。显然，陈自明已把崩漏列入“调经门”中。并合称“崩漏，金元时代李东垣在兰室秘藏论崩主脾肾之虚，又认为“肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也二明代医家对崩漏的认识较深刻，如方约之在丹溪心法附余中提出治崩三法：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”。后世医家继承并发展了三法的内涵，推陈出新，成为治疗崩漏的“塞流”“澄源”复旧”三法。值得推崇的是景岳全书妇人规对崩漏论述尤为全面和精辟，明确指出：“崩漏不止，经乱之甚者也J确立了崩漏属

4、严重的月经病范畴。对病因病机提出“先损脾胃，次及冲任”，“穷必及肾二尤其认为与五脏阴虚阳搏有关，“五脏皆有阴虚，五脏皆有阳搏”，“凡阳搏必属阴虚，络伤必致血溢二进而提出“凡治此之法，宜审脏气，宜察阴阳。无火者求其脏而培之、补之；有火者察其经而清之、养之”，并出具了各证型之方药。如“举元煎治气虚下陷，血崩血脱，亡阳垂危等证”。“若去血过多，血脱气竭者，当速用独参汤提握其气，以防脱绝:这是补气固脱和回阳救逆防脱的崩漏急症抢救的措施。此外，还观察到崩漏发病过程中“崩”与“阻隔”交替出现，即“过期阻隔，便有崩决之兆”的发病特点。清代傅青主女科又提出“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”，创制治

5、疗气虚血崩昏暗的“固本止崩汤“和治血瘀致崩的“逐瘀止血汤”，均为后世常用。医宗金鉴妇科心法要诀总括崩漏为：“淋沥不断名为漏，忽然大下谓之崩”。妇科玉尺较全面地概括崩漏的病因“究其源则有六大端，一由火热、二由虚寒、三由劳伤、四由气陷、五由血瘀、六由虚弱”。历代医家认识并论治崩漏源远流长，从广泛到深化，逐步明确了崩漏在月经病范围，并全面论述其病因病机、临床复杂多变的证候特点、鉴别诊断和辨证论治及急救法，尤其是提出了很有特色和优势的“治崩三法”，这些学术理论和经验，至今仍有很大的学术价值。【病因病机】崩漏的发病是肾一天癸一冲任一胞宫轴的严重失调。其主要病机是冲任损伤，不能制约经血，使子宫藏泻失常。导

6、致崩漏的常见病因病机有脾虚、肾虚、血热和血瘀。概括为虚、热、瘀。1.脾虚素体脾虚，或劳倦思虑、饮食不节损伤脾气。脾虚血失统摄，甚则虚而下陷，冲任不固，不能制约经血，发为崩漏。如妇科玉尺云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行J2.肾虚先天肾气不足；或少女肾气未盛，天癸未充；或房劳多产损伤肾气；或久病大病穷必及肾，或七七之年肾气渐衰，天癸渐竭；肾气虚则封藏失司，冲任不固，不能制约经血，子宫藏泻失常发为崩漏。亦有素体阳虚，命门火衰,或久崩久漏，阴损及阳，阳不摄阴，封藏失职，冲任不固，不能制约经血而成崩漏。或素体肾阴亏虚，或多产房劳耗伤真阴，阴虚失守，虚火动血，迫血妄行，子宫藏泻无度，遂致崩漏。3,血热素

7、体阳盛血热或阴虚内热；或七情内伤，肝郁化热；或内蕴湿热之邪，热伤冲任，迫血妄行，发为崩漏。4.血瘀七情内伤，气滞血瘀；或热灼、寒凝、虚滞致瘀；或经期、产后余血未净而合阴阳，内生瘀血；或崩漏日久,离经之血为瘀。瘀阻冲任、子宫，血不归经而妄行，遂成崩漏O综上所述，崩漏为病，虽与所有血证一样，可概括为虚、热、瘀的机理，但由于脏腑相生相克，脏腑、气血、经络密切相关。又病程日久，易于反复，故崩漏的发生和发展常气血同病、多脏受累、因果相干。无论病起何脏，“四脏相移，必归脾肾”，“五脏之伤，穷必及肾”，以致肾脏受病。肾有肾气、肾阴、肾阳之分。如阴虚阳搏成崩，病本在肾水阴虚，由此不能济心涵木，以致如女科正宗所

8、云“心火亢盛,肝肾之相火夹心火之势亦从而相煽”，而成为心、肝、肾同病之崩漏证。又无论何因导致崩漏日久，由于失血耗气伤阴，离经之血为瘀，均可不同程度的存在气阴虚夹瘀的病机。此外，久崩、久漏，“阴损及阳，或崩漏日久，易感邪毒均可影响病情的变化。故崩漏的病机错综复杂，正如女科证治约旨所说：“盖血生于心，藏于肝，统于脾，流行升降，灌注八脉，如环无端。至经血崩漏，肝不藏而脾不统，心肾损伤，奇经不固，瘀热内炽，堤防不固，或成崩，或成漏,经血运行，失其常度。”崩漏病因病机，虽有在脏在经、在气在血之不同，然其病本在肾，病位在冲任胞宫，变化在气血，表现为子宫藏泻无度。可归结为肾一天癸一冲任一胞宫轴的严重失调。【

9、诊断】1.病史注意患者的年龄及月经史，尤须询问以往月经的周期、经期、经量有无异常，有无崩漏史，有无口服避孕药或其他激素，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等。此外，还要询问有无内科出血病史。2 .临床表现月经周期紊乱，行经时间超过半月以上，甚或数月断续不休；亦有停闭数月又突然暴下不止或淋漓不尽;常伴有不同程度的贫血。3 .检查(1)妇科检查：应无明显的器质性病变。(2)辅助检查：主要是排除生殖器肿瘤、炎症或全身性疾病(如再生障碍性贫血等)引起的阴道出血，可根据病情需要选做B超、MRE宫腔镜检查，或诊断性刮宫、基础体温测定等。【鉴别诊断】崩漏应与月经不调、经间期出血、赤带、胎产出血、生殖器炎症、肿瘤

10、出血、外阴阴道外伤性出血以及出血性内科疾病相鉴别。1 .月经先期、月经过多、经期延长月经先期是周期缩短，月经过多是经量过多，经期延长是行经时间延长。这种周期、经期、经量的各自改变与崩漏的周期、经期、经量的同时严重失调易混淆，但上述各病各自有一定的周期、经期和经量可作鉴别。2 .月经先后无定期主要是周期或先或后，即提前或推后7天以上2周以内，经期、经量基本正常。3 .经间期出血崩漏与经间期出血都是非时而下，但经间期出血发生在两次月经中间，颇有规律，且出血时间仅23天，不超过7天左右自然停止。而崩漏是周期、经期、经量的严重失调，出血不能自止。4 .赤带赤带与漏下的鉴别要询问病史和进行检查，赤带以带

11、中有血丝为特点，月经正常。5 .胎产出血崩漏首先应与妊娠早期的出血性疾病如胎漏、胎动不安、异位妊娠相鉴别，询问病史做妊娠试验和B超检查可以明确诊断。产后出血病尤以恶露不绝为多见，可询问病史，恶露不绝发生在产后可作鉴别。6 .生殖器肿瘤出血临床可表现如崩似漏的阴道出血，必须通过妇科检查或B超、MRl检查，诊断性刮宫，可以明确诊断以鉴别。7,生殖系炎症出血如宫颈息肉、宫内膜息肉、子宫内膜炎、盆腔炎等，其临床常表现如漏下不止，可通过妇科检查或诊断性刮宫或宫腔镜检查以助鉴别。8 .外阴阴道外伤出血注意排除外阴阴道外伤性出血，如跌仆损伤、暴力性交等，询问病史和妇科检查可鉴别。9 .内科血液病内科出血性疾

12、病如再生障碍性贫血、血小板减少，在来经时可由原发内科血液病导致阴道出血过多，甚则暴下如注，或淋漓不尽。通过血液分析、凝血因子的检查或骨髓细胞的分析不难鉴别。【急症处理】崩漏属血证、急证。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，暴崩之际，急当“塞流”止崩，以防厥脱，视病情及条件可选择下列方法及方药。1.补气摄血止崩暴崩下血，“留得一分血，便是留得一分气”，“气者，人之根本也”。补气摄血止崩最常用。方选独参汤或丽参注射液：高丽参IOg,急煎服；或丽参注射液IOnll,加入50%葡萄糖液40ml,静脉推注；或丽参注射液2030ml,加入5%葡萄糖液250ml,静脉点滴。2.温阳止崩若出现阴损及阳，虚阳

13、妄动，血无气护时，症见血崩如注，动则大下，卧不减势，神志昏沉，头仰则晕，胸闷泛恶，四肢湿冷，脉芜或脉微欲绝，血压下降。病情已陷入阴竭阳亡危象，急需中西医结合抢救。中药宜回阳救逆，温阳止崩，急投参附汤，高丽参10g、熟附子10g,急煎服。亦可选参附注射液或六味回阳汤：人参、制附子、炮姜、炙甘草、熟地、当归。原方治中寒或元阳虚脱，危在顷刻者。3滋阴固气止崩使气固阴复血止。急用生脉注射液或参麦注射液20ml加入5%葡萄糖液25OnII静脉点滴。煎剂方选生脉二至止血汤。4.祛瘀止崩使瘀祛血止，用于瘀阻血海，子宫泻而不藏，下血如注。(1)三七末36g,温开水冲服。（2）云南白药1支，温开水冲服。（3）宫

14、血宁胶囊，每次2粒，日3次，温开水送服。此胶囊为单味重楼（七叶一枝花）研制而成。5.针灸止血艾灸百会穴、大敦穴（双）、隐白穴（双）。6,西药或手术止血主要是输液、输血补充血容量以抗体克或激素止血（见功血）。对于顽固性崩漏，不论中年或更年期已婚妇女，务必行诊刮术，一方面止血，另一方面及早排除子宫内膜腺癌，以免贻误病情。【辨证论治】崩漏辨证，有虚实之异：虚者多因脾虚、肾虚；实者多因血热、血瘀。由于崩漏的主证是血证，病程日久，反复发作，故临证时首辨出血期还是止血后。一般而言，出血期多见标证或虚实夹杂证，血止后常显本证或虚证。出血期，当根据血证呈现的量、色、质特点，初辨其证之寒、热、虚、实；经血非时暴

15、下，量多势急，继而淋漓不止，色鲜红或深红，质稠者，多属热证；经血非时暴下或淋漓难尽，色淡质稀，多属虚证；经血非时而至，时崩时闭，时出时止，时多时少，色紫黯有块者，多属血瘀证；经血暴崩不止，或久崩久漏，血色淡黯，质稀，多属寒证。临证时须结合全身脉证和必要的检查综合分析。崩漏的治疗，多根据发病的缓急和出血的新久，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握和运用塞流、澄源、复旧的治崩三法。塞流：即是止血，用于暴崩之际，急当塞流止血防脱。方法参见【急症处理】。澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治疗崩漏的重要阶段。一般用于出血减缓后的辨证论治。切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂，或专事炭涩，致犯虚虚实

16、实之戒。复旧：即固本善后，是巩固崩漏治疗的重要阶段，用于止血后恢复健康，根据不同年龄阶段选择不同的治法，调整月经周期，或促排卵。治法补肾、扶脾、疏肝，三经同调，各有偏重。目的是使身体恢复正常。治崩三法，各不相同，但又不可截然分开，临证中必须灵活运用。塞流须澄源，澄源当固本，复旧要求因。三法互为前提，相互为用，各有侧重，但均贯穿辨证求因精神。具体论治崩漏，应当分清出血期和止血后的不同进行辨证论治。（一）出血期辨证论治出血期以塞流、澄源为主。1.脾虚证主要证候：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀；面色胱白，神疲气短，或面浮肢肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溃；舌质淡胖，边有齿印，苔白，脉沉弱。证候分析：脾虚中气虚弱甚或下陷，则冲任不固，血失统