中国食管癌早诊早治专家共识2023.docx

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1、中国食管癌早诊早治专家共识2023摘要中国食管癌发病率有下降趋势，但中国仍是食管癌高发国家，且食管癌发病有明显的地区差异。近年来，中国食管癌的5年生存率有明显提高，但因早期食管癌缺乏典型的临床症状，早期发现率偏低，与发达国家相比还有较大差距。目前国外尚无指南对食管鳞状细胞癌筛查目标人群进行界定,寻找和实施有效的筛查方案和早诊早治是降低食管癌死亡率、提高生存率和生存质量的关键手段。早期食管癌的治疗措施为内镜治疗，包括内镜黏膜下剥离术、内镜下黏膜切除术、内镜下射频消融术等，若肿瘤侵3q呈度较深或怀疑有淋巴结转移，需采取手术治疗，同时放射治疗也可作为一种可选择的治疗方式。无论哪种方式的治疗，均需规律

2、随访和监测，积极处理复发性病变和异时性新发肿瘤。中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组根据国内外循证医学依据，结合目前中国食管癌治疗的临床实践与应用经验,以多学科诊疗模式为基础，就食管癌的筛查和诊断方案、早期食管癌及癌前病变的内镜和外科处理以及术后监测和辅助治疗等达成专家共识，供临床医师参考。【关键词】食管肿瘤；早诊早治；专家共识；中国一,食管癌的流行病学趋势食管癌是一种常见的恶性肿瘤。全球范围内，食管癌新发病例数在男性、女性中分别位居恶性B中瘤第7位和第13位，死亡例数在男性、女性中分别位居第6位和第9位，其中，中国发病和死亡人数分别占全球的53.7%和55.3%o我国食管癌发病率存在明显的地区差

3、异，在食管癌高发地区，如河北省磁县、河南省林州市，发病率高达70/10万左右，我国东部地区食管癌的发病率和死亡率分别为19.48/10万和15.64/10万,中部地区为19.34/10万和14.36/10万,西部地区则为18.87/10万和13.88/10万。随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，我国食管癌的发病率有降低趋势，目前居城市地区恶性肿瘤发病率第9位(14.24/10万)、死亡率第615(11.29/10万)农村地区恶性肿瘤发病率第5位(24.42/10万)、死亡率第4位(18.47/10万)。在过去40年里,不同病理类型的食管癌发病率有了很大的变化。北美、欧洲的许多西方国家

4、以及澳大利亚的食管鳞状细胞癌发病率呈现明显的下降趋势，食管腺癌的发病率则有所上升。而在我国和大部分亚洲地区以及撒哈拉沙漠以南的非洲地区，食管癌的病理类型多以鳞状细胞癌为主。食管癌是预后较差的恶性肿瘤之一。近年来，我国的食管癌患者总体5年生存率有了很大提高,已经达到29.7%高于美国20.0%师德国20.8%)等发达国家。然而,1项基于20112013年国内医院的多中心研究显示，我国食管癌患者确诊时，I期患者仅占17.00%,11期、In期和IV期患者分别占32.42%,30.27%和20.31%,而同时期日本的I期患者占比高达39.9%,表明我国食管癌临床早期诊断率仍然较低。由于食管癌I期患者

5、治疗后5年生存率可以达到90%左右，而In期和IV期患者分别为32.80%和26.17%,因此继续推动我国食管癌的早诊早治工作尤为迫切。二、食管癌的筛查早期食管癌缺乏典型的临床症状。患者因进行性吞咽困难或转移性症状就诊时，多已属于中晚期，临床治疗效果不彳圭且花费大。而在中晚期癌发生之前，存在长达510年的癌前状态、癌前病变及早期癌阶段，这为食管癌筛查提供了重要的窗口期。因此，对食管癌高危人群进行筛查和早诊早治，是食管癌防治的重要策略与途径。(一)筛查人群目前国外尚无指南对食管鳞状细胞癌筛查目标人群进行界定。国内上消化道癌筛查及早诊早治技术方案(2020年试行版)建议将食管癌高发地区40-69岁

6、的人群列为高危人群进行筛查，对于其他食管癌相对低发地区，如果同样开展人群筛查，则需要耗费巨大的医疗和社会资源。因此推荐在食管癌高发地区开展机会性筛查，即将日常内镜门诊诊疗与食管癌筛查相结合，通过食管癌高危因素评估和识别，将符合标准的目标人群列为高危人群进行筛查，以期提高早期病变的检出。食管癌筛查的高危人群判定标准为40岁，并符合下列标准任意1条者:(1)出生或长期居住于食管癌高发地区；(2)患有上消化道癌前疾病或癌前病变如低级别上皮内瘤变（low-gradeintraepithelialneoplasia,LGIN）.BarTett食管;（3）一级亲属有食管癌病史；（4）患有头颈部和（或）呼吸

7、道鳞状细胞癌；（5）具有食管癌高危因素（如重度吸烟、重度饮酒、进食过快、热烫饮食等不良生活习惯，室内空气污染，牙齿缺失）。（二）筛查目标食管癌筛查的主要目的是降低人群发病率和死亡率，因此应将早期食管癌和癌前病变作为筛查的主要目标。食管癌的发生发展是一个长期的过程,经过炎症、癌前病变、早期癌逐渐演进至中晚期浸润癌。癌前病变主要指食管鳞状上皮细胞的异型增生，根据细胞异型增生的程度和（或）异型上皮累及的层次，分为LGIN和高级别上皮内瘤变（high-gradeintraepithelialneoplasia,HGIN）2002年消化道肿瘤巴黎分型及2005年巴黎分型标准更新版中，根据肿瘤浸润深度将浅

8、表食管癌进行分期：肿瘤局限于黏膜层为M期（TIa期），浸润至黏膜下层、未达固有肌层为SM期（Tlb期）；对M期和SM期食管癌又进行细分：病变局限于黏膜上皮层为Ml期，浸润至黏膜固有层为M2期，浸润至黏膜肌层但未突破黏膜肌层为M3期，浸润至黏膜下层的上、中、下1/3分别为SM1期、SM2期及SM3期。由于早期食管癌淋巴结转移情况在未行系统性淋巴结清扫的患者中难以确定，因此，可将影像学检查未见明显肿大淋巴结和远处转移的T1a期和T1b期统称为浅表食管癌（CTl期）。(三)筛查技术方案1 .初筛方案：20世纪我国曾在食管癌高发区广泛开展食管拉网细胞学检查，但该方法灵敏度低，目前已不再推荐使用。我国学

9、者开展的全基因组关联性研究发现多个食管癌易感位点，但尚难以用于食管癌目标人群的筛查。目前尚无公认的血清学检查方法和分子标志物可用于早期食管癌及癌前病变的筛查。2 .内镜筛查：内镜筛查是发现食管早期病变的有效手段。大量的筛查实践及临床观察均证实，在食管癌高危人群中开展内镜筛查可以发现早期食管癌及癌前病变。内镜下食管黏膜碘染色及指示性活检技术灵敏度高、特异度强，可同时完成筛查及早期诊断。有条件者可予以电子染色内镜、放大内镜(magnifyingendoscopyzME)、共聚焦内镜等检查，以进一步提高早期食管癌及癌前病变的检出率。电子染色内镜包括窄带成像(narrowbandimagingzNBI

10、)x蓝光成像、光学增强、聚谱成像和光电复合染色成像技术等。内镜筛查中如果发现任何食管黏膜可疑病灶，应在相应区域分别咬取组织进行活检，同时强调活检的精准性。所有病变诊断和转归的判定均以组织病理学检查为依据，对发现的HGIN及早期癌患者进行相应治疗。对Barrett食管、LGIN患者，应至少每3年复查1次，特殊情况如Barrett食管伴LGIN时可缩短随访间隔，每12年复查1次(图1)。随访时无论内镜下表现是否异常，原诊断病变部位均要活检，新发现病变也需要活检。如果内镜表现比病理活检结果更严重，建议行电子染色内镜或ME等对可疑病变进一步观察，以评估病变情况。注：LGiN：低级别上皮内病变；HGiN

11、:高级别上皮内病变对于M于SMI期食管癌,需仔细评估肿福浸润深度.肿情面枳的大小,是否侵犯食管全周、淋巴结转移情况；b如BanVu食管伴LGIN图1食管瑜内镜箭者流程图（四）筛查工作实施1 .筛查工作实施：（1）拓展健康宣教工作，提高大众特别是食管癌高危人群的三早意识（早发现、早诊断、早治疗），提高其对筛查的依从性和配合度；（2）推荐开展筛查工作的医疗单位建立多学科、多科室协调机制，制定工作制度，确定筛查工作流程，组织医务人员进行相关学习和培训I,特别要注重对基层医疗卫生人员进行规范化培训；（3）为保证筛查工作顺利实施及达到预期目标，应对筛查各环节进行详细的质量控制，包括制定明确的筛查、治疗及

12、随访方案，定期进行工作考核等。2 .筛查技术方案推荐：（1）推荐食管癌高发地区筛查对象为年龄4069岁的目标人群；（2）建议在食管癌低发地区对日常内镜门诊诊疗的患者进行食管癌高危因素评估，将符合标准的目标人群列为高危人群，据此进行食管癌的筛查工作；（3）推荐将内镜下碘染色结合异常区域指示性活检作为早期食管癌及癌前病变筛查的标准方法。三、食管癌的早期诊断（一）内镜检查上消化道内镜检查结合组织病理学是诊断早期食管癌及癌前病变的金标准。内镜检查应由受过系统训练的内镜医师进行，检查前应详细询问病史和用药史，评判有无禁忌证，禁食6h、禁水2h以上，检查前20min服用祛泡剂及袪黏液剂（如西甲硅油、二甲硅

13、油及链霉蛋白酶等），检查前5min给予1%利多卡因5ml或利多卡因胶浆10ml含服或咽部喷雾麻醉，有条件的地区可使用镇静麻醉。1 .白光内镜（whitelightimagefWLI）:WU是食管早期病变检查的基础技术。在进镜过程中应仔细观察黏膜色泽、光滑度、蠕动及内腔的形状等，及时冲洗黏液、唾液或气泡。注意对未经内镜摩擦的食管黏膜原始状态及对下咽部和食管胃结合部黏膜的观察，如发现病变，需详细描述其具体部位、范围及形态，同时拍照记录。早期食管癌及癌前病变的WLI表现为黏膜颜色呈斑片状，发红或发白，形态微隆起或凹陷，少数呈完全平坦，表面粗糙，可伴有糜烂或结节样改变，黏膜下血管模糊或消失。早期食管癌

14、及癌前病变的内镜下分型依照2005年巴黎分型标准更新版：早期食管癌及癌前病变（TyPe0）分为隆起型（0I）、平坦型（011）和凹陷型（011I）。0I型又分为有蒂型（0IP）和无蒂型（0Is）o0II型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0Ua、O11b和011c3个亚型。0I型与0Ua型病变的界限为隆起高度达到1.0mm,0HI型与0Hc型界限为凹陷深度达0.5mmo通常，T1a期表现为0Ua型、O11b型及0Uc型，病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状；而Tlb期表现为0I型及011I型，病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状。2 .色素内镜：很多早期食管癌及癌前病变在WLI下表现不明显，

15、影响其检出率，故当前对于食管癌高危人群的内镜检查，原则上必须为色素内镜检查，其中以12%1.5%的碘液染色最为常用。完成WLI观察后,经活检管道插入喷管，自上而下或自下而上从喷管注入碘液，使碘液均匀喷洒在全食管黏膜上，观察食管黏膜染色情况。如果染色不满意，可再喷洒碘液，强化染色。染色后，病变处黏膜异型增生细胞与碘结合减少，呈现不同程度的黄色（不着色）；若12min后病灶呈粉红色改变，则高度提示癌性病变（粉色征）。粉色征在NBI模式下可被强化呈现亮银色,称为银色征。这些特征均有助于对病变部位的识别及指示性活检。碘液的刺激会给受检者带来不适，观察完毕后应吸净残余液体，局部喷洒3.2%3.8%硫代硫

16、酸钠溶液或者2%维生素C溶液,以降低碘液引起的刺激症状。内镜下碘染色结合异常区域指示性活检是目前诊断早期食管癌及癌前病变的标准方法，操作简单，花费低廉，并发症少，染色后可疑区域显示直观，但由于炎症病变也可表现为浅染区，因此诊断早期食管癌特异度较低。3 .电子染色内镜及ME:有条件时可予以电子染色内镜、ME等检查。其中，NBI联合ME（ME-NBI）临床应用较为广泛，该方法不仅在诊断早期食管癌及癌前病变时准确度和特异度优于WLIz还可以通过观察食管上皮乳头内毛细血管神（intraepithelialpapillarycapillaryloop,IPCL）异常来判断肿瘤的浸润深度，指导指示性活检，判别内镜微创治疗的适应证与禁忌证。正常黏膜表面的IPCL几乎不可见，当黏膜表面发生异型增生时，NBI模式下病灶呈现为棕色，IPCL形态表现为扩张、延长或扭曲等异常改变。对IPCL的分型推荐采用日本