麻醉学腰硬联合神经阻滞技术.docx

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1、麻醉学腰硬联合神经阻滞技术联合蛛网膜下隙与硬膜外腔麻醉（Combinedspinalandepiduralanesthesia,CSEA）,也简称腰-硬联合神经阻滞或腰硬联合麻醉，是将蛛网膜下隙阻滞与硬膜外腔阻滞联合使用的麻醉技术。CSEA既具有蛛网膜下隙神经阻滞起效快、效果确切、局部麻醉药用量小的优点,又有硬膜外腔阻滞可连续、便于控制平面和可用作术后镇痛的优点。主要用于下腹部及下肢手术的麻醉与镇痛，尤其是产科麻醉与镇痛。一、适应证与禁忌证（一）适应证CSEA适用于分娩镇痛、剖宫产手术以及其他下腹部与下肢手术。（二）禁忌证凡有蛛网膜下隙神经阻滞或（和）硬膜外腔阻滞禁忌证的患者均不适合选用CSE

2、Ao二、常用的CSEA技术CSEA技术主要有两种：两点穿刺法与单点穿刺法。两点穿刺技术（double-SegmentteChniqUeDST）是在腰段不同间隙分别实施硬膜外穿刺置管和蛛网膜下隙阻滞，是由CUrelarU于1979年首先报道的，目前已很少使用。单点穿刺技术(single-segmenttechnique,SST)于1982年用于临床，该技术使用硬膜外穿刺针置入硬膜外腔，然后从硬膜外穿刺针头端侧孔(也称为背眼，backeye)或直接从硬膜外穿刺针内腔插入细的脊髓麻醉针，穿破硬膜后进入蛛网膜下隙实施脊髓麻醉。SST是目前实施CSEA的通用方法。目前，国内外市场供应一次性CSEA包，其

3、中有17G硬膜外穿刺针，有的针在距其头端约ICnI处有一侧孔，蛛网膜下隙穿刺针可经侧孔通过。蛛网膜下隙穿刺针一般为2526G,以尖端为笔尖式为宜，如Sprotte针或Whitacre针。蛛网膜下隙穿刺针完全置入硬膜外穿刺针后一般突出硬膜外穿刺针尖端1.l-1.2cmo穿刺间隙可为L2-3或L3-4o常规先行硬膜外腔穿刺,当硬膜外穿刺针到达硬膜外腔后，再经硬膜外穿刺针置入2526G的蛛网膜下隙穿刺针，后者穿破硬膜时多有轻微的突破感，此时拔出蛛网膜下隙穿刺针针芯后有脑脊液缓慢流出。经蛛网膜下隙穿刺针注入局部麻醉药至蛛网膜下隙后,拔出蛛网膜下隙穿刺针，然后经硬膜外穿刺针置入硬膜外导管，留置导管34c

4、,退出硬膜外穿刺针，妥善固定导管。三、CSEA的用药方案CSEA的用药方案可因分娩镇痛或手术要求差异而有所不同。CSEA可用于分娩镇痛。以下介绍CSEA用于成人下腹部和下肢手术的用药方案。(一)脊髓麻醉的用药可选用0.5%0.75%布比卡因，宜控制在IOmg以内，可加入芬太尼25go(二)硬膜外阻滞的用药当脊髓麻醉15分钟以后，如果平面低于TS或未达到手术要求的阻滞水平，或单纯脊髓麻醉不能满足较长时间手术的要求，或考虑硬膜外镇痛时，则需要经硬膜外导管给药。(1)试验剂量：脊髓麻醉后15分钟，平面低于T8或未达到手术要求的阻滞水平，可经硬膜外导管给予2%利多卡因1.5mL,观察5分钟。如果平面上

5、升仅为约两个脊椎平面，提示硬膜外导管位置合适。如果导管在蛛网膜下隙，则阻滞平面升高明显，但该试验剂量一般不会引起膈肌麻痹。(2)确认硬膜外导管在硬膜外腔后可每5分钟给予2%利多卡因3mL,直至阻滞达到理想平面。一般每次升高12个脊椎平面。(3)90120分钟后可考虑经硬膜外导管追加局部麻醉药,如2%利多卡因或0.5%0.75%布比卡因58mL。四、注意事项(1)如果脊髓麻醉平面能满足整个手术要求，则术中硬膜外腔不需要给药，或仅作为术后镇痛。(2)硬膜外导管可能会经脊髓麻醉穿刺孔误入蛛网膜下隙，此时可能有脑脊液经导管流出。上述试验剂量可初步判断导管是否在蛛网膜下隙。因此启用硬膜外阻滞或镇痛时必须

6、给予试验剂量，并且每次经硬膜外导管给药时均须回抽确认有无脑脊液。(3)行CSEA时脊髓麻醉用药量以及硬膜外阻滞用药量均较小，但是阻滞平面往往较单纯脊髓麻醉或硬膜外阻滞的范围广。主要原因可能包括：硬膜外腔穿刺后硬膜外腔的负压消失，使脊膜囊容积缩小，促使脑脊液内局部麻醉药易于向头侧扩散；注入硬膜外腔的局部麻醉药挤压硬脊膜,使腰撕部蛛网膜下隙的局部麻醉药随脑脊液向头侧扩散；注入硬膜外腔的局部麻醉药经硬脊膜破损孔渗入蛛网膜下隙(称为渗漏效应)；体位改变等。研究提示，前两个因素可能是行CSEA时平面容易扩散的主要原因。(4)硬膜外腔置管困难，导致脊髓麻醉后恢复仰卧位体位延迟，结果出现单侧脊髓麻醉或脊髓麻醉平面过高或过低。一般要求蛛网膜下隙注药后34分钟内应完成硬膜外腔置管。(5)行CSEA时可出现单纯脊髓麻醉或硬膜外阻滞可能出现的并发症，同样需引起高度重视。