石嘴山市燃气企业经营许可证申请表.docx

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1、石嘴山市燃气企业经营许可证申请表（三年期）企业名称法定代表人申与艮日期石嘴山市住房和城乡建设局制企业法定代表人声明及企业情况本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的XX市、县（市、区）燃气企业经营许可证申请表及附件资料的全部内容是真实有效的。同样，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿意接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。企业名称成立时间通讯地址邮政编码主要股东投资比例投资比例投资比例投资比例注册资金万元企业性质开户银行营业执照联系人联系电话职工总人数人，其中管理人员人，专业技术

2、人员人法定代表人职称从业年限企业经理职称从业年限技术负责人职称从业年限经营负责人职称从业年限财务负责人职称从业年限一、企业基本情况企业名称企业类型1 .管道燃气2 .瓶装燃气3 .汽车加气站4 .其它所供燃气种类气源来源日平均供气量（吨、万立方米）供气管网及用户市场基本情况高压管网（千米）居民用户（户）中压管网（千米）商业用户（户）低压管网（千米）工业用户（户）名称详细地址概况（规模）主要场站设施设备企业经理简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历年电话手机工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签名：年月日三、企业技术负责人简况姓名性别出生年月

3、昭，、片职务职称文化程度何时何校何专业毕业技术管理资历年电话手机工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签名：年月日四、企业经营负责人简况姓名性别出生年月昭，、片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历年电话手机工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签名：年月日五、专业技术人员名单序号姓名性别年龄学历专业职称何时毕业于何校身份证号码六、经培训持证上岗人员名单序号姓名性别年龄学历工种等级身份证号码证书号码七、抢险抢修人员和设备名单抢险抢修人员姓名职务学历岗位证书编号抢险抢修设备名称型号数量八、审核意见申请企业意见（章）签字年月S辖区燃气主管部门审核意见

4、：（章）签字年月B市政务大厅住建局窗口意见：签字：年月B市容市政管理和安全监督科复审意见：签字：年月日主管部门（首席代表）意见：（章）签字年月0经营许可证编号：发证时间:石嘴山市燃气经营许可证申请表（一年期）申请企业名称供气站点名称供气站点负责人申与艮日期石嘴山市住房和城乡建设局制申请企业承诺一、本供应站点已具备申办燃气供应许可证的条件；二、申请中所提交的文件、证件及其相关资料是真实、有效的，复印件与原件一致，并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任；三、本企业承诺对所设立的燃气供应站点负安全管理和经营管理责任；四、遵守法律、法规、规章和其他相关管理规定。申请企业（盖章）申请企业代表签

5、字:一、申请设立燃气供应站点的燃气企业基本情况企业名称通讯地址成立时间注册资金联系电话邮政编码开户银行及帐号营业执照编号燃气经营许可证编号日平均供气量（吨、万立方米）职工总人数人，其中管理人员人，专业技术人员人主要管理人员职别姓名职务学历职称从业年限法定代表人企业经理技术负责人经营负责人i:要场站设施设备名称地址概况（规模）申请设立的燃气供应站点基本情况站点名称经营地址燃气种类1.管道燃气；2.瓶装燃气3.汽车加气站；4.其它申请供气规模（吨、万立方米/日）联系电话邮政编码站点职工人数人，其中管理人员人，技术人员人主要管理人员职别姓名职务学历职称从业年限站点负责人经营负责人技术负责人技术人员技术人员抢险抢修人员姓名职务学历岗位证书编号抢险抢修设备名称型号数量三、审核意见申请企业意见（章）签字年月0辖区燃气主管部门审核意见：（章）签字年月0市政务大厅住建窗口意见：签字：年月B市容市政管理和安全监督科复审意见：签字：年月0主管部门（首席代表）意见：（章）签字年月0核准供气规模（吨、万立方米/日）：供应许可证编号：发证时间: