急性缺血性脑卒中患者如何进行动脉溶栓治疗.docx

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1、急性缺血性脑卒中患者如何进行动脉溶栓治疗动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验显示,对发病后6小时内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90天时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义，有待更多临床试验证实。目前有关椎-基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。对缺血性脑卒中发病3小时内和3-4.5小时的患者，应根据适应证严

2、格筛选患者,尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA09毫克/千克（最大剂量为90毫克）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注1小时，用药期间及用药24小时内应如前述严密监护患者。发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万150万单位，溶于生理盐水100200毫升，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如前述严密监护患者。可对其他溶栓药物进行研究，不宜在研究以外使用。发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。发病24小时内由后

3、循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24小时后开始。大样本试验（中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验）研究了脑卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发,仅轻度增加症状性颅内出血的风险。一个预试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯叱格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事件，但差异无统计学意义。目前尚无评价其他抗血小板聚集药在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT报道。对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应在

4、发病后尽早给予口服阿司匹林，每日150300毫克。急性期后可改为预防剂量（每日50150毫克）。对于溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板聚集药应在溶栓24小时后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯比格雷等抗血小板治疗。急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。Cochrane系统评价纳入24个RCT共23748例患者,药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝药和抗凝血酶。其Meta分析显示：抗凝治疗不能降低随访期末死亡率；随访期末的残疾率亦无明显下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎-基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3小时内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90天时结果优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。抗凝血酶，如阿加曲班，与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著升高，提示安全。对大多数急性缺血性脑卒中患者，不宜无选择地早期进行抗凝治疗。关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24小时后使用抗凝血药。