2022肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘诊疗临床实践指南（第二部分）.docx

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1、2022年肛周脓肿.肛瘦和直肠阻道瘦诊疗临床实践指南（第二部分）美国结直肠外科医师协会（ASCRS）致力于通过推进结肠直肠肛门疾病的研究、预防和治疗，以确保向患者提供优质的诊疗服务。临床实践指南委员会由结直肠外科专业领域具有丰富的经验ASCRS成员组成。该委员会的成立是为了引领国际社会努力确定结直肠肛门等相关疾病的优质医疗,并根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。本指南非限制性的提供了可用于临床决策的信息，没有规定具体的治疗形式。这些指南旨在供所有专业医师、医疗工作者和希望了解指南中所包含的相关疾病治疗信息的患者使用。本指南未囊括所有适当的诊疗方法，也没有排除其他合理的旨在获得相同结果的诊疗方

2、法。医生须根据每个患者的具体情况，对任何特定步骤的适当性做出最终判断。六、直肠阴道瘦对直肠阴道屡患者应初步评估其可能的病因，如产科损伤、克罗恩病、肛腺感染或恶性W瘤。麻醉下检查和影像学评估通常是必要的，以确定屡道的解剖结构和所涉及的组织。由于肛门括约肌复合体的功能在修复选择中起着不可或缺的作用，因此评估肛门括约肌的解剖结构和功能是评估直肠阴道屡患者的关键步骤22,27,167-174。虽然没有一种修复技术适用于所有直肠阴道瘦，但现有证据有助于选择有效的治疗策略。以下指南中不包括纤维蛋白胶疗法和肛瘦栓的使用，因为对于直肠阴道屡来说这些干预措施的成功率非常低167,168。12 .非手术治疗通常推

3、荐用于产科原因的直肠阴道瘦的初期治疗，也可考虑用于其他良性和症状轻微的瘦。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2Co在大多数情况下，直肠阴道屡，尤其是产科原因的直肠阴道瘦的初始治疗就是非手术治疗22,43,包括洗浴、伤口护理、必要的清创、感染情况下使用抗生素以及通常为期3到6个月的增加粪便纤维量的治疗43。这些治疗的目的是治疗急性炎症和感染。此外，Homsi等169的早期荟萃分析数据以及Oakley等。和Lo等皿的最新研究表明,在这些情况下,非手术治疗可以达到52%66%的治愈率。与产科损伤无关的良性、症状轻微的直肠阴道屡也可以通过非手术方式治疗成功，尽管这种方法的随访时间较短170o13 .挂

4、线引流有肋于解决直肠阴道瘦相关的急性炎症或感染。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，IU挂线引流助于治疗或预防直肠阴道隔内脓肿的形成，尤其是对于屡管狭窄、阴道侧开口较小或多发屡管的患者119,167,168,172。对于不具备修复条件的患者，挂线引流可以长期缓解症状。对于急性炎症期或者合并肿瘤的患者，在无法进行确定性修复手术之前可以采用挂线引流并从中获益。对于适合进行确定性修复手术的患者，挂线引流可缓解急性炎症、水肿和感染，并可提高最终屡管修复的成功率I1工142,168,173。14 .直肠推移皮瓣联合或不联合括约肌成形术是大多数直肠阻道瘦患者的首选手术。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，IC

5、直肠推移皮瓣修复直肠阴道瘦的成功率在41%到78%之间，这取决于屡的病因、手术技术和瘦愈合的标准167,168,174,175。失败相关的因素包括腔内超声和肛门测压显示括约肌复合体异常、克罗恩病、既往盆腔放疗和复发性屡管22,109,119,176o既往瘦管修复手术失败史会增加直肠推移皮瓣失败的风险但据报道,再次采用推移皮瓣仍有55%至93%的患者成功22,125,175。虽然转流性造口并没有明显改善直肠阴道屡行直肠推移皮瓣患者的预后，但应根据具体患者情况选择转流性造口1。9，119,177。如果直肠阴道瘦患者合并大便失禁和括约肌缺损），单独使用直肠推移皮瓣的效果历来较差。在Tsang等178

6、的回顾性研究中包括52例简单产科性直肠阴道屡患者，接受了62次手术（48%的患者有不同程度的大便失禁）其中11/27例41%）患者接受了直肠推移皮瓣,28/35例80%）患者接受了括约肌成形术肛提肌成形术。与单纯直肠推移皮瓣相比，在这种情况下，联合括约肌成形术的瘦管愈合率更高（80%）22,109,167。在低位直肠阴道瘦的情况下，直肠推移皮瓣可能导致粘膜外翻。在这种情况下，应考虑从肛门和肛周皮肤而不是直肠获取转移皮瓣。Chew和Riegerl77在连续7例产科低位直肠阴道瘦患者中使用了该技术，并联合括约肌成形术，平均随访24个月,治愈率100%。15 .对于肛门括约肌缺损患者，可采用会阴直肠

7、切开术修复产科性或腺源性直肠阴道瘦。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，IC会阴直肠切开术是一种经会阴修复直肠阴道瘦的技术，对于合并不同程度的肛门括约肌损伤患者需要分离肛门前括约肌复合体和直肠阴道隔。这种方法屡管愈合率在78%100%,术后会阴肛门功能也是可以接受的27f174,177,179-182o会阴直肠切开术不同于肛门括约肌成形术，它需要切开会阴皮肤、肛门外括约肌和直肠阴道隔并修复，从而达到修复直肠阴道隔的目的。Hull等179于2007年发表的一份回顾性报告，分析了42例以产科直肠阴道屡为主并伴有明显肛门前括约肌缺损的患者，行会阴直肠切开术,结果仅11例（26%）复发。尽管有23名患

8、者（55%）在会阴直肠切开术时有造口，但粪便转流与预后无显著相关性。在一项小规模的研究中,Rahman等183报告了8名产科性直肠阴道屡行会阴直肠切开术患者的愈合情况，没有一名患者出现大便失禁，随访时间为6个月至8年。Hull等180在另一项回顾性分析中，分析50例经会阴直肠切开术修复的产科性或腺源性直肠阴道屡患者，报告了39例（78%）屡管愈合，46例（92%）患者出现了术后罕见的大便失禁,随访中位数为49月。36例（72%）术前行造口手术，大多数在瘦口修复后3个月内（中位数3.4个月）进行了造口还纳。此外,在术前大便失禁的25例患者中（50%）,术后大便失禁只有4例（8%）。ElGazza

9、z等172报道,在50名接受会阴直肠切开术的患者中，39例（78%）患者痊愈,平均随访46个月。在这项研究中，结果是通过电话采访和邮寄标准化问卷来确定的。其中36例（72%）患者有复发性瘦管或主观广泛瘢痕，并接受了临时性粪便转流造口。16 .对于复发性或其他复杂的直肠阻道瘦，通常建议使用股薄肌或球海绵体（Martius）皮瓣。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，IU使用股薄肌瓣治疗复发性直肠阴道瘦只有一些小型回顾性研究，随访时间较短119,184189。PintO等119对股薄肌皮瓣进行了较大系列的研究，其中24名患者中有19名（79%）瘦口愈合。其他回顾性研究报告的治愈率从50%到92%不等

10、167,185,186,188-191o两个报道的术后并发症发生率在28%和47%之间最常见的并发症包括手术部位感染、大腿麻木和血肿185,189。Picciariello和他的同事192报告了股薄肌修复术后的生活质量，并指出SF-36评分和性功能均有改善。在一些小型回顾性研究中报道了使用MartiUS皮瓣修复直肠阴道屡的情况,这些研究屡管病因各异和随访有限。Trompetto等谀报道了24例低位直肠阴道屡患者接受MartiUS皮瓣手术。在这项研究中，42%的患者是产科原因造成的，平均随访42个月，总成功率为91%oPitel及其同事侬报道在连续20名接受Martius皮瓣的患者中,有70%患

11、者有粪便转流，平均随访35个月，有3名患者（15%）出现轻微并发症,13名患者（65%）痊愈。在Songne等研究中须，14名直肠阴道屡患者（6名患者患有克罗恩病），所有患者均行转流造口术，13名患者（93%）愈合。在另外两项使用Martius皮瓣治疗放射性直肠阴道瘦患者的研究中，分别有11/12名患者和13/14名患者治愈195197。虽然缺乏支持性证据，但通常建议将转流造口术作为Martius肌瓣和股薄肌瓣修复的辅助手段（研究报道有63%至100%的患者联合粪便转流）170,194,195,198,199o然而，OakIey等170回顾性分析多个中心治疗的176例直肠阴道屡患者的结果，使用

12、各种修复方法（包括9个Martius皮瓣）总体屡管愈合率为81%o在这项研究中，造口比例比较低，原因是泌尿妇科医生进行的瘦管修复。另一项小型回顾性研究包括16名接受Martius皮瓣治疗的直肠阴道屡患者，其中38%的患者使用粪便转流，平均随访1.5年，总成功率为94%198。与此同时,Milito等199也报道了一小队列克罗恩病所致直肠阴道屡患者，他们进行Martius皮瓣修复并且无造口，平均随访18个月，成功率为IOO%。17 .结直肠吻合并发症导致的直肠阴道屡通常需要经腹途径修复。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，IU在早期的研究报道中，高达2.2%的病例在结直肠吻合术后发生直肠阴道瘦30

13、,200,201;然而,最近的文献报道吻合失败后直肠阴道瘦的发生率较高29,202。在这些情况下，通常建议将粪便转流作为缓解急性炎症和相关症状的第一步；然而，对于某些术后即刻或早期出现直肠阴道瘦的病例，再次手术和重做结直肠吻合可能更可取29。单纯通过造口进行粪便转流作为瘦的治疗手段也有报道。2005年,Kosugi等报道33,16名因结直肠吻合失败而产生直肠阴道瘦的患者中有6名（37%双通过粪便转流得到治愈。在这项回顾性研究中,对持续性瘦患者采用再次结直肠吻合术、直肠内推移皮瓣或经会阴转移皮瓣进行治疗。18 .治疗放射性相关或复发性复杂直肠阻道瘦，可能需要最终行直肠切除术，伴或不伴结肠拖出或结

14、肠肛管吻合术。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2Co复发性复杂直肠阴道瘦和盆腔放疗造成的直肠阴道瘦可采用上述肌瓣转移修复或直肠切除术伴一期或分期结肠肛管吻合术2。在这些情况下，可采用常规直肠切除术的一种改良方式（袖套切除技术），包括切除瘦管近端的直肠，切除瘦管处和远端的直肠粘膜，通过直肠剩余的肌管拉出健康结肠，并行结肠-肛管吻合。Nowacki及其同事2。3,2。4报道了这种技术在女性宫颈癌盆腔放疗后继发直肠阴道瘦的应用,报告中14名患者中有11名（79%）得到治愈，所有治愈的患者的功能预后均良好O在Patsouras等2。5最近的一项回顾性研究中,34名患者使用了该技术，51%和32%的患

15、者报告了术后早期和晚期并发症。在这项研究中，75%的患者出现瘦管愈合，接受调查的25名患者中有18名（72%）术后排便正常。在直肠切除术中，可采用一期或分期（即Turnbull-Cutait手术）结肠肛管吻合术来恢复肠道的连续性。在对67名因各种并发症接受手术的患者（仅有3名患者有直肠阴道瘦）的回顾性比较中2。zTurnbull-Cutait手术与一期结肠肛管吻合术相比，尽管功能预后结果相似，但吻合口漏（3%vs7%）和盆腔脓肿（0%vs5%）的发生率降低。在Corte等的一项研究中167,79例直肠阴道瘦患者（43%继发于克罗恩病）中，19例接受了一期（8例）或延迟（11例）结肠肛管吻合术，

16、总成功率为91%o2016年,Karakayali等2。6报告了10例继发于盆腔放疗的直肠阴道瘦患者，他们接受了粪便转流回肠造口结合结肠肛管吻合术，所有患者均得到痊愈，且未发生吻合口漏。在这项研究中，大便失禁生活质量指数（FIQLI）和抑郁、生活质量评分在手术后有所改善，而报告的失禁情况没有显著变化。尽管许多直肠阴道屡患者报告，保留受累直肠仅行粪便转流造口也可缓解症状，但Zhong等2。7指出，在与盆腔放疗相关的直肠阴道屡中，与单独造口（n=16）相比，行直肠切除和转流造口（n=10）的患者的生活质量显著改善。在这项研究中，直肠切除组在6个月和12个月时的下坠感和肛门分泌物明显少于单纯结肠造口组。19 .全直肠切除术伴或不伴结肠拖出或结肠肛管吻合可用来治疗放疗相关或复发的复杂性直肠阴道屡。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2Co复发性、复杂性直肠阴道瘦和盆腔放疗引起的瘦管可用上述肌皮瓣移植修复S?,或采用直肠切除术联合一期或分期结肠肛管吻