妇幼保健院医疗风险管理方案.docx

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1、妇幼保健院医疗风险管理方案为进一步增强医务人员医疗风险防范意识，不断提高医疗质量，减少医疗纠纷，保障患者就医及医务人员自身安全,特制定我院医疗风险管理方案。一、医疗风险定义医疗风险指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果,笼统称为医疗不良事件，或者称为医疗缺陷。二、医疗风险管理目的医疗风险管理指医院有组织地、系统地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失的活动。言之，它是通过医疗风险分析，寻求风险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生。三、医疗风险管理的程序医疗风险管理包括医疗风险识别、报告分析、处理及应急预案、预防、评估及管控、处罚。(一)医疗风险

2、识别1、临床、医技风险(1)推诿、延误救治；(2)未按规定知情告知，谈话签字不规范；(3)重点病人管理不到位；(4)超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；(5)各种医疗意外;（6）非计划再次手术；（7）重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论；高风险、高难度的择期手术未在术前上报医务科审批；（8）病人身份识别错误或手术部位、方式错误；（9）麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；（10）对术后患者观察不仔细，未能及时发现出血、渗血。（三）急救药品、设备不能及时到位或失效，抢救药品材料未及时补充、更换，出现账物不符；急救设备、器材出现故障；（12）无执业资格人员独立从事诊疗活动。（13

3、）门（急）诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者，未请上级医师复诊。（14）入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人；（15）危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。（16）门（急）诊医师对危重患者未执行首诊医师负责制，对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室。（17）门（急）诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不查看患者即开医嘱。（18）对于危重患者，会诊医师和医技科室的医（技）师在接到会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。（19）会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”“病历会诊二（20）三级医师查房不及时或记录内容不规范。（21）

4、科室二线或三线值班人员不明确或联系通讯工具不通畅或不能及时到位。（22）患者病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师查看病人或请相关科室人员会诊。（23）对疑难、危重病例未及时申请科内病例讨论或科间会诊。（24）需马上执行医嘱未向护士交代清楚，导致延缓执行。（25）对危重患者未做到床头交接班，或未将危重患者的病情、处理事项写入交班记录，或存在漏交、漏接情况。（26）违反相关规定使用麻醉药品，医用毒性药品，精神药品及放射性药品。（27）麻醉师缺少术前、术后麻醉访视记录，或术后返回病房24小时内未诊查患者。（28）手术医师在术后未及时诊查手术患者，或3日内无三级医师查房记录。（29）护士

5、未正确执行医嘱或违反“三查七对”制度。（30）医务人员的原因导致手术前准备不充分，延误手术进行。（31）未落实输血前检验和核对制度，或检验项目不齐全或知情同意书签署不规范。（32）医学标本错误、缺失，不能正常检测；（33）凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。（34）采取体液标本时，采错标本，贴错标本、用错试管非患者原因导致采集量不够而需要重新采集。（35）无菌操作观念不强，消毒隔离制度落实或方法欠妥，存在院内患者交叉感染的隐患。（36）漏报、错报、迟报传染病，或遇有严重工伤、重大交通事故、集体中毒等必须动员全院力量抢救的病员时未及时上报。（37）因病情需要且病情允许，需要转科，转出

6、科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入病人。（38）医技科室对于仪器、设备疏于检测维修，导致检验结果失真。（39）医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。（40）漏填、错报检验结果或丢失检查申请单、结果报告单。（41）血、尿、大便标本遗失。（42）特殊检验标本，病理标本保留（存）时间，短于规定时间。（43）检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联告并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。（44）医用试剂或材料不合格，保管不当。（45）对自动要求出院的患者，出院记录过于简单，无出院医嘱和有关注意事项交代，缺少患者本人或法定代理人签名及上级医师的审核签字。（46）意

7、外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。（47）病历涂改严重、书写错误或缺乏病案内涵质量的重要医疗内容，或造成病历等资料缺损、丢失。（48）门（急）诊医师未按时书写门（急）诊病历，或记载内容不全。（49）未把患者不配合诊疗、拒绝诊疗或自动强行出院等特殊情况记录在门（急）诊病历或住院病历中。（50）未在门（急）诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。（51）未在规定时间内完成住院病历、首程记录、抢救记录、术前讨论（术前诊断）、手术记录、麻醉记录及其他记录。（52）大、中型手术未进行术前讨论，或缺乏必要的辅助检查报告，或无术前小结、术中注意事项及术后观察要点。（53）术中记录

8、不准确、不完整，对术中阳性发现描述不细，或对术中出现的意外和失误未能如实反映，甚至在记录中造假、隐瞒。（54）对危重患者未及时向其家属下达病危通知书，或缺少与家属谈话并签字的记录，或有记录而无家属签字。（55）其他未引起人身损害后果，但有患者投诉的诊疗行为。2、医院感染风险（1）医院感染（传染病院内扩散）。（2）多重或泛耐药菌株感染。（3）消毒、隔离、预防违规。3、药械、耗材风险（1）处方中药物出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌，用量超过极量而未注明原因；（2）使用药品、剂量、剂型、浓度错误，错发、漏发药物；（3）输血、输液反应。（4）药房未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量

9、超过极量等。（5）药物存放不当，效期已过；（6）医用器械使用不正确；（7）医用耗材、内置物不合格；（8）供应物品过期、灭菌器械或不合格材料；4、仪器、设备风险医疗仪器、设备运转异常；5、后勤保障风险（1）未定期检测供电、供气、供水系统，故障而影响使用。（2）停电、停水未及时通知到病人或停电、停水未按应急预案处置。（3）无防滑跌倒警示或未采取措施。（4）应急逃生通道不畅或设施失效。（5）其它不良事件。6、医德医风缺陷、投诉风险（1）态度冷漠，语言粗暴。（2）抬高自己，贬低别人。（3）搬弄是非，故意挑拨矛盾。（4）玩忽职守，擅离岗位。（5）夸大疗效及对不良预后估计不足。（6）医务人员在为患者诊治、

10、手术、发药过程中有聊天打手机等不良行为。（7）不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。（8）出现其他医德医风问题。（9）医疗损害争议。（10）医疗质量投诉、医疗纠纷。（11）患者满意度明显下降。（12）患者占床不出院，高额医疗费拖欠。7、医护人员安全风险（1）治疗、手术过程中发生的医务人员身体伤害事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害。（2）诊疗过程中医务人员人身安全受到威胁。（二）医疗风险报告与分析1、风险报告在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查、院领导查房等方面发现存在医疗风险，应根据情况上报科室负责人并登记在医疗风险登

11、记表上，医疗风险性质特殊的报告相应职能部门应并通过“医疗不良事件报告”系统上报。（上报时限及要求详见医疗安全不良事件报告制度（修订版）2、风险分析科室登记、上报的医疗风险、按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析，对掌握的医疗风险资料进行评估，调查核实其真实性并了解出新的事实，再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源并在每月的质量管理小组活动中通报，严重的或带有共性问题,提交相关医院质量与安全管理委员会讨论、分析。（三）医疗风险处理及应急预案及时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章

12、制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施,具体处理程序如下：1、临床类风险科室科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时登记并根据性质及时向医务科、护理部等部门上报,采取积极的干预措施；按首诊负责制等相关制度和规定整改；组织积极有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害。2、医院感染风险各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险进行登记并根据性质上报感控科，感控科迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。3、药械、耗材风险医生、护士或科室发现药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，

13、上报药剂科，并按药物不良反应报告与处置规定处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理。4、仪器、设备风险医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向采购科及设备维修科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，采购科及设备维修科立即查明原因,安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。5、后勤保障风险各科室发生后勤保障问题，及时通知后勤科值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告后勤科，并采取措施，制止事态发展，减少损失。科室定期进行安全检查，后勤科定期检测供电、供气、供水系统、进行安全巡查。计划停电、停水

14、提前通知全院，非计划停电停水立即查明原因并通报，启动应急预案；采取措施防滑跌倒；畅通应急逃生通道，设施齐全；6、医患矛盾风险出现医疗投诉、当事人应立即向科主任或护士长报告,安抚患方情绪，医患纠纷上报医患纠纷办公室按医患纠纷处理，投诉事件投诉办公室根据事态及时到达科室，了解缘由，分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作，对当事人和科室按相关规定考核处理。7、医护人员安全风险按医院规章制度规范诊疗技术操作，做好防护；科室发生纠纷等情况时及时报告保卫科，医院加强安全保卫管理。医疗风险处置应急预案(1)一旦发生医疗风险，需立即通知上级医师和科室主任，经上级医师及科主任评估后决定是否上报，上报部门工

15、作日、白天为相关主管职能部门，节假日及夜间为总值班，同时通过不良事件上报系统填写不良事件上报表格，不得隐瞒。同时积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。（2）由职能部门组织相关科室负责人查找原因。（3）由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。（4）科室主任与医患办共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。（5）医务科结合情况，决定是否封存医疗事故处理条例中所规定的病历内容。（6）疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，立即对实物进行封存，实物由医院保管。（7）如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。（8）如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。（9）纠纷当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。（10）任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。（四）医疗风险预防医疗风险重在预防，全院职工必须树立医疗风险防范意识，自觉参与风险监测和报告，且出现及时采取有效的控制措施，平时工作中应严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求：1、各临床、医技及