2022NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南第一版解读（全文）.docx

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1、2022年NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南第一版解读(全文)摘要近日，美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)公布了2022NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南(第1版)。新版指南在卵巢癌化疗、基因检测等方面有重要更新。中山大学孙逸仙纪念医院妇产科谢仲秋教授专家团队及时解读，于2022年3月发表于中国实用妇科与产科杂志。要点内容-新版指南主要更新(1)IB.ICl期卵巢透明细胞癌全面分期手术后可以考虑观察或化疗。(2)新增低级别浆液性癌治疗后监测和继续治疗的流程。(3)推荐采用有效的评分手段评估是

2、否进行二次肿瘤细胞减灭术。(4)基因检测推荐更新：首诊时，体细胞检测至少包含可以提供明确有效干预措施的项目，包括BRCA1/2.杂合性丢失(LOH)或无胚系BRCA突变的同源重组修复状态检测；复发时至少检测以前没检测过的对肿瘤特异性或泛癌靶向治疗存在潜在获益的项目，包括但不限于：BRCA12.HR状态、微卫星不稳定性（MSI）、肿瘤突变负荷（TMB）和NTRKo更全面的检测对缺少有效治疗措施的少见病理组织类型尤为重要。分子检测最好采用最新获得的组织标本或血液标本；应在经过美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）批准验证的机构进行。（5）全身治疗方案、药物更新：对于年龄70岁，一般状态较差的患者

3、，不再推荐卡粕单药治疗；对于ICIV期Gl级子宫内膜癌和IC期低级别浆液性癌，初始化疗结束后可观察或使用来曲嘤或其他激素维持治疗。对于IV期低级别浆液性癌，删除化疗结束后观察选项，仅推荐来曲嘤或其他激素等维持治疗；新增恶性生殖细胞肿瘤复发其他推荐方案：依托泊昔口服，吉西他滨/紫杉醇/奥沙利粕、吉西他滨/奥沙利粕、帕姆单抗（MSl-HdMMR或TMB-H）。EP方案用于既往未用过的患者；间歇性肿瘤细胞减灭术（IDS）后腹腔热灌注开始时给予硫代硫酸钠持续滴注保护肾功能；恶性性索间质细肿瘤复发方案，VAC方案从其他推荐方案（2A类）改为某些情况有效（2B类）；紫杉醇过敏者可以考虑使用白蛋白紫杉醇，但

4、是白蛋白紫杉醇也不完全能排除输液反应；粕敏感复发治疗新增：多塔利单抗（dostarlimab）用于dMMR/MSI-H的复发或者晚期患者；复发低级别浆液性癌患者可选用比美替尼（bin-imetinib）。二卵巢上皮性癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则1、手术总原则：（1）推荐由妇科肿瘤医生完成手术。(2)绝大多数选择开腹手术，下腹正中直切口可用于全面分期手术、初始和IDS或再次减瘤术。(3)微创手术应由有经验的医生施行，可考虑用于经选择的早期疾病、评估初治和复发患者能否达到满意减瘤术、经选择的IDS,减瘤术不理想者须中转开腹。(4)术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。(5)如考虑腹腔化疗，术前

5、建议患者放置腹腔输液港。2、手术记录:必须描述以下内容：(1)减瘤术前盆腔、中腹部、上腹部原发疾病的范围。(2)减瘤术后残留病灶的数量。(3)完整或不完整切除，如果不完整切除，记录病灶的大小和数目，注明是粟粒状病灶还是小病灶。3、初治局限于卵巢或盆腔(评估为IAHA期)的浸润性卵巢上皮性癌手术步骤：尽最大努力切除盆腔所有肿瘤组织并评估上腹部或腹膜后的隐匿性病灶。(1)进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查。(2)对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病灶，则行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下(也可使用细胞刮片进行膈下细胞

6、学取样和病理学检查)。(3)切除子宫和双附件，尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂。(4)期望并符合保留生育功能指征的患者，可考虑行单侧附件切除术或切除双侧附件保留子宫。(5)切除大网膜。(6)系统切除下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的主动脉旁淋巴结，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平。(7)切除盆腔淋巴结时最好包括器内、髓外、骼总血管表面和内侧淋巴结及闭孔神经上方的淋巴结。(8)术中冰冻确认的黏液性癌，如无可疑增大的淋巴结，可考虑不切除淋巴结。4、初治累及盆腔和上腹部(评估IIB期)浸润性卵巢上皮性癌手术步骤(初次肿瘤细胞减灭术，PDS),尽最大努力切除所有盆腔、腹腔和腹膜后肿瘤病灶：(

7、1)取腹水进行细胞学检查。(2)切除肿瘤累及的所有大网膜。(3)切除能够切除的术前影像学或术中探查发现的肿大或可疑淋巴结；临床阴性淋巴结不需要切除。(4)为达到满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜。(5)减瘤术后残余小病灶的卵巢上皮性癌或腹膜癌是腹腔化疗的适应证，可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗输液港。5、侵袭性卵巢上皮性癌新辅助化疗后IDS也须尽最大努力达到最大的减瘤效果尽力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可见病灶。(1)对化疗反应良好或者疾病稳定者，新辅助化疗34个疗程后可行IDSo手术时机并没有前瞻性研究证据，可根据患者

8、个体化因素而定。(2)HI期患者接受IDS后可以考虑使用顺粕(100mgm2)腹腔热灌注化疗；在腹腔热灌注前使用硫代硫酸钠持续静脉滴注以保护肾功能。(3)探查所有腹膜表面，任何可疑潜在转移的腹膜表面或粘连都必须选择性的切除或活检。(4)切除大网膜。(5)切除可以切除的可疑和(或)增大的淋巴结。初次诊断时疑有潜在转移可能的淋巴结也必须切除，即使术中探查无可疑或增大。(6)为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、其他腹膜、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管和(或)远端胰腺及剥除膈肌。6、针对BRCA/HBOC综合征患者的降低患卵巢癌风险的附件切除术方案：参见2019NCCN卵

9、巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南(第1版)解读。7、特殊情况(1)保留生育功能手术：希望保留生育功能的早期患者或者低风险恶性肿瘤(早期卵巢上皮性癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤)可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术或双侧附件切除术保留子宫。但需全面手术分期以排除更晚期疾病。(2)黏液性肿瘤：必须对上下消化道进行全面评估以排除消化道转移癌。怀疑或确诊黏液性癌的患者需切除外观异常的阑尾；外观正常阑尾不须切除。术中冰冻确诊者，如无可疑或增大的淋巴结，可以不切除淋巴结。(3)卵巢交界性肿瘤(LMP):淋巴结切除术可能提高分期，但并不影响总体生存率。大网膜切除及腹膜多

10、点活检可能提高分期并影响预后。(4)复发患者二次减瘤术：初次化疗结束后6个月以上、一般情况良好、无腹水、病灶孤立可以完整切除者，可考虑二次减瘤术。可以使用有效的评分方法评估是否进行二次减瘤术。除了通过影像学检查，也可以采用腹腔镜评估能否完整切除病灶。二次减瘤术可选择开腹或微创方式进行。(5)辅助性姑息手术：对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下辅助性手术：腹腔穿刺术/留置腹膜透析导管、胸腔穿刺术/胸膜融合术/胸腔镜下留置胸腔导管、放置输尿管支架/肾造口术、胃造口术/放置肠道支架/手术缓解肠梗阻。三病理诊断原则(1)首诊(up-frontsetting)时，体细胞检测至少包含可以提供

11、明确有效干预措施的项目，包括BRCA1/2,杂合性丢失(LOH)或无胚系BRCA突变的同源重组修复状态。(2)复发时，至少检测以前未检测的对肿瘤特异性或泛癌靶向治疗存在潜在获益的项目，包括但不限于：BRCAl/2、HR状态、MSI、TMBx和NTRKo更全面的检测对缺少有效治疗措施的、少见的病理组织类型尤为重要。(3)分子检测最好采用最新获得的组织标本或血液标本。(4)分子检测应在经过CLIA批准验证的机构进行。传统病理学推荐内容见2019年解读。四全身治疗原则化疗总原则、初治、新辅助化疗和复发化疗原则无更新，详见2021NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南(第1版)解读。LP

12、ARP抑制剂维持治疗原则(1)初始治疗后维持治疗新诊断的IV期高级别浆液性癌、G2/3级子宫内膜样癌,或BRCA1/2突变的透明细胞癌和癌肉瘤在手术和以粕为基础的一线治疗后达到完全缓解(CR)或部分缓解(PR),接受PARP抑制剂维持治疗可能获益。期患者和少见病理类型患者初始治疗后使用PARP抑制剂维持治疗的数据有限。(2)复发治疗后维持治疗复发患者既往未用过PARP抑制剂、经过以铀为基础的化疗达到CR和PR后使用PARP抑制剂维持治疗可能获益。2、PARP抑制剂使用的注意事项必须严密监测血常规、肾功能和肝功能。使用尼拉帕利必须监测血压，使用其他PARP抑制剂也推荐监测血压。必须根据毒性反应调

13、整合适的剂量。使用前请认真阅读使用说明书。PARP抑制剂用法见表L表1PAHP抑制剂用法方案M何方法剂后疗程具位帕科贝伐球初Ift化疗包含贝便床奥花帕利:300m.每日2次如拉帕利:川西至疾病进展或不可推爻的毒性反单抗单杭的维特治疗贝伐珠单抗15.舲脓滴注.斛21dI个疗程应或用为到24个月：51世珠单抗:阳西无庆自进履或不可接受的毒性反应或用再到15个月把依帕利小药初蛤化疗后维特治外30Omg海Hl次或2）呻冏日I次（体破v77f（或）*小板Vl50xU）用西依疾病进展或不可按攵的赤性反应或用药到36个月复发化疗后堆将治疗300%.标I次用药至拣耕进展或不M接爻的毒性奥拉帕利小莉初始化疗行推

14、将治疗30Omf.珞H2次川何例疾病进展或CR达2年或不可接受席性反应.PRAK希用为M3过24：红发化疗后堆持治疗XlOmg用H2次同上卢卡帕利幺发化疗后推特治疗600,啤.他H2次用死至疾我进展或不可接爻的毒性反应五化疗方案化疗方案有调整，见表210。表2I期上皮性卵典/输卵管/原发性置膜癌初始全身治疗方案I期首选方案其他椎程方案某些情况卜ff效方案高级别浆液性酶子宫内虱科密（C273）透明细跑络癌肉痛紫杉加R的.3周疗卜WV脂质体何毒素多爆紫杉睥/的KwI单药年龄ATO岁和（或）有合并症】*朴/芹环磷唯胺（隔肉0顺钿/异环硝械胺（筋肉电）紫杉曲H环碉屐或（麴肉就）就液性质（IC期）纸尿”

15、履（S-FU”甲Itt四氯叶版/奥沙利的卡培他流/奥沙利希紫杉髀tn.3周疗I、Wl/服质体同寄京豺C紫杉期卡伯无既级别浆液性密（ICin）子宫内WMB（GI.IC励紫杉髀ktfi.3冏疗激素治疗芳香化赭抑制剂（阿邸曲理.来曲理.依四美则）（2B类证据）卡WV新质体同戴素多端紫杉薛/卡伯激素治疗（暗酸亮内瑞林.他笑许芬）（2B类证据）无表3nIv期上皮性卵巢癌赚卵管癌/原发性腹膜癌初始全身治疗方案N期肯选方案其他推荐方案某些情况有效高级剧浆液性癌子宫内膜样幅（C2/3）透明细胞癌增肉施紫杉蒯Ktft,3周疗紫杉制PWW伐珠单抗+贝伐珠单抗推扑（为ICON-7COC-218方案,也可用FDA批准的同类药代替贝伐珠单抗.下同）紫杉际周疗/Kififf!疗（用于一般情况较差的患者.下同）多烯紫杉的/卡伯KWV脂质体阿毒素紫杉醉周疗/K钳3周疗腹腔/静脉紫杉华/Ktt（nm期满意减物术患者）K他异环磷筋胺（腐肉情）履命异环磷醍胺（麻肉蛹）紫杉髀/异环磷酸胺（媪肉J.2