儿童福利机构儿童入院登记表、父母没有监护能力情况报告、没有依法具有监护资格的人的情况报告.docx

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1、附录A（规范性）儿童入院信息登记表表A.1儿童入院信息登记表编号（编号可参照儿童福利机构业务档案管理办法相关要求编制）姓名*性别男女其他（）年龄*身高/长体重目测身体状况来院情况入院方式口公安送入口救助站转介口其他方式（）护送入院主要人员信息姓名性别年龄职业电话单位身份证号码接收记录入院原因被遗弃口流浪未找到家庭口父母服刑/戒毒打拐解救其他（）儿童来院前经历简述相关物品清单Ol0402050306送入人员签字时间处置记录儿童安置情况抄送部门社工科教育科康复科口医疗科抚育科口其他科室，请注明社工签字日期注：*表示填写人需要依据实际情况酌情填写。表A.1儿童入院信息登记表（续）（与儿童入院相关的正

2、式文件粘贴处，如捡拾证明/DNA检测结果等，服刑人员子女的司法或者居委会报送证明等）社工签字日期附录B（规范性）儿童福利院机构儿童入院登记表（A类）儿童福利机构儿童入院登记表（A类）儿童姓名：儿童类别：儿童福利机构名称：填表日期：年月日B.1儿童福利院机构儿童入院登记表（A类）填表说明一、此入院登记表用于查找不到父母或者其他监护人的儿童，包括被遗弃的儿童、打拐解救儿童、流浪乞讨儿童以及其他查找不到父母或者其他监护人的儿童。二、儿童照片使用入院初期的2寸免冠彩色照片，并加盖儿童福利机构的钢印。三、“儿童脚（手）印”一栏中3岁以下的儿童按脚印，3岁以上（含3岁）的儿童按手印。B.1儿童福利院机构儿

3、童入院登记表（A类）（续）姓名曾用名昭）、片（钢印）性别出生日期移交单位名儿童类别被遗弃的儿童口打拐解救儿童口流浪乞讨儿童1.l甘加NfegKOiIH40M）生甘ZI庆（.A6Il相关部门出具证明粘贴儿童福利机构接收经过福利机构经办人（签名）：年月日儿童脚（手）印入院体检情况福利机构医生（签名）：年月日儿童福利机构负责人（签名）：公接收意见年月H主管民政部门负责人（签名）：公章审批意见年月日附录C（规范性）打拐解救儿童临时照料通知书编号：年号打拐解救儿童临时照料通知书（福利机构）：按照国务院办公厅中国反对拐卖人口行动计划（2021-2030年）和民政部、公安部关于开展查找不到生父母的打拐解救儿

4、童收养工作的通知的相关规定，现将打拐解救儿童（姓名），（性别），（年龄），（身高、体重等特征）送你单位临时照料。公安机关（盖章）年月日福利机构经办人：,联系电话：公安机关经办人：,联系电话：注：本通知书一式两份，公安、儿童福利机构各执一分O儿童福利机构在名称处盖章。附录D（规范性）暂时未查找到生父母或其他监护人证明编号：年号暂时未查找到父母或者其他监护人证明（福利机构）：我局/分局以年号打拐解救儿童临时照料通知书送你单位临时照料的儿童，经工作，暂时未查找到其父母或者其他监护人。特此证明。公安机关（盖章）年月日附录E（规范性）儿童福利机构儿童入院登记表（B类）儿童福利机构儿童入院登记表（B类）儿

5、童姓名：儿童类别：儿童福利机构名称：填表日期：年月日填表说明1 .此入院登记表用于父母死亡或者被宣告失踪且没有其他依法可以担任监护人的儿童、父母没有监护能力且没有其他依法可以担任监护人的事实无人抚养儿童、需要集中供养的未满18周岁的特困人员、人民法院指定由民政部门担任监护人的儿童、法律规定应当由民政部门担任监护人的其他儿童。2 .监护能力情况分为死亡或者被宣告失踪、重病重残、服刑在押、强制戒毒、失联、被限制人身自由、被撤销监护权、被驱逐出境以及其他等情形。儿童基本情况姓名性别民族2寸免冠照片出生日期身份证号码家庭住址身体状况：是否能够自理：是口否残疾等级残疾类别就学情况：口幼儿园小学口初中口高

6、中特殊学校父母情况父亲姓名身份证号码户籍地址居住地址监护能力情况说明：母亲姓名身份证号码户籍地址居住地址监护能力情况说明：E.1儿童福利机构儿童入院登记表（B类）（续）祖父身份证号码其他监护人情况祖母身份证号码户籍地址居住地址监护能力情况说明：外祖父身份证号码外祖母身份证号码户籍地址居住地址监护能力情况说明：兄身份证号码姐身份证号码户籍地址居住地址监护能力情况说明：其他身份证号码监护能力情况说明：E.1儿童福利机构儿童入院登记表（B类）（续）申请人意愿申请人：联系电话：年月日乡镇(街道)核实意见负责人：盖章联系电话：年月日县级民政部门审核意见负责人：盖章联系电话：年月日儿童福利机构意见负责人：

7、盖章联系电话：年月日市级民政部门审批意见负责人：盖章联系电话：年月日附录F（规范性）父母没有监护能力情况报告父母没有监护能力情况报告民政局：（儿童姓名），（性别），（年龄），（身份证号码）。经综合考虑身体健康状况、精神状况等因素认定：儿童父亲（姓名、身份证号码），没有监护能力。儿童母亲（姓名、身份证号码），没有监护能力。乡镇人民政府/街道办事处（盖章）年月日（反映以上相关人员身体、精神等状况的材料附后）附录G（规范性）没有依法具有监护资格的人的情况报告没有依法具有监护资格的人的情况报告民政局：（儿童姓名），（性别），（年龄），（身份证号码）。父亲（姓名、身份证号码），死亡/失踪/没有监护能力；母亲（姓名、身份证号码），死亡/失踪/没有监护能力。该儿童依法具有监护资格的人的情况为（以下两种情形根据实际情况打J选择其一）：口经与公安部门核实，该儿童没有祖父母、外祖父母、兄、姐。同时，没有其他符合条件的个人或者组织提出愿意担任该儿童的监护人。口经综合考虑身体健康状况、精神状况以及与儿童在生活上联系状况等因素，认定该儿童的祖父母（姓名、身份证号码）、外祖父母（姓名、身份证号码）、兄（姓名、身份证号码）、姐（姓名、身份证号）均没有监护能力。基于以上情形认定，该儿童没有依法具有监护资格的人。乡镇人民政府/街道办事处（盖章）年月日（反映以上相关人员死亡/失踪以及身体、精神等状况的材料附后）