妇科疾病诊疗流程汇编.docx

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1、医生初诊流程医生复诊流程人流诊疗流程宫颈炎诊疗流程不孕不育诊疗规范及流程不孕不育症Infertility&noBreed（一）概念：不孕：凡婚后有正常性生活又未避孕，同居两年未受孕者称不孕（指女性）不育：凡婚后有正常性生活又未避孕，同居两年未受孕者称不育（指男性）据统计，婚后初孕率一年为87.7%,两年为94.6%。原发不孕：婚后未避孕而从未妊娠者称原发不孕。继发不孕：婚后曾有过妊娠而又未避孕不孕者称继发性不孕。绝对不孕：夫妇双方有一方有先天性或后天性解剖生理缺陷，无法纠正而不能受孕者称绝对不孕。暂时不孕：夫妇双方因一方因某种原因阻碍受孕，导致不孕，一旦得到纠正受孕者称为暂时不孕。（二）不孕不

2、育的病因：阻碍受孕的因素可能在女方或男方，或男女双方。据统计：女方因素占60%；男方因素占30%,男女双方因素占10%。A、女性不孕因素：五大因素：但以排卵障碍和输卵管因素居多。1、女性排卵障碍：占25%,卵巢功能紊乱，导致持续不排卵，其原因有：（1）下丘脑一一垂体一一卵巢轴功能紊乱，包括下丘脑性无排卵，垂体功能障碍引起无排卵。（2）卵巢病变，如先天性卵巢发育异常。多囊卵巢综合症。卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢对性腺液激素不敏感综合症等。（3）肾上腺及甲状腺功能异常也能影响卵巢功能导致不排卵。2、输卵管因素：输卵管阻塞、阻而不畅，占女性不孕因素的1/3。慢性输卵管炎（淋菌、结核菌、沙眼衣原体、

3、支原体病毒等）引起伞端闭锁、输卵管粘膜破坏、输卵管闭塞，导致不孕。输卵管发育不全（如纠正运动及管壁蠕动功能丧失等）盆腔粘连都可导致不孕。3、子宫因素：子宫畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连等，均可影响受精卵着床一一导致不孕。4、宫颈因素：宫颈粘液功能异常、宫颈炎、宫颈免疫功能异常，影响精子通过，均可造成不孕。5、阴道因素：外阴、阴道发育异常、外阴、阴道炎及外阴、阴道瘢痕均可造成不孕。6、免疫因素：同种免疫、自身免疫。7、内分泌（黄体功能不足）因素：B、男性不育因素：六大因素，但主要是生精障碍与输精障碍。1、内分泌因素：（1）下丘脑功能障碍：如Kallmann综合症，

4、由下丘脑不能分泌促性腺激素释放激素（GNRH）,促滤泡激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、睾酮（T）水平均降低，第二性征发育，小睾丸、无精、常伴嗅觉障碍。（2）垂体功能障碍：可由肿瘤、感染、放射或手术后导致垂体功能低下，睾丸小而软,促滤泡激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、睾酮（T）水平降低;另外高泌乳素血症也可导致生精功能障碍。（3）肾上腺疾病：如21羟化酶缺陷影响可的松合成，抑制垂体分泌促滤泡激素（FSH）、促黄体生成素（LH）,导致不育。2、睾丸功能障碍：（1）染色体异常：如47,XXY及46,XY47,XXY嵌合的KLINEFELTER综合症，及常染色体畸变等。而KLINEFELT

5、ER综合症患者细高身体、四肢过长，第二性征发育差、睾丸小而硬，促滤泡激素（FSH）、促黄体生成素（LH）水平升高，睾酮（T）水平正常或偏低、无精子。（2）单纯支持细胞综合症（SERTOLICELL综合症）睾丸内K只有支持细胞，无精子,睾丸略小、软，促滤泡激素（FSH）水平升高，促黄体生成素（LH）、睾酮（T）水平正常。（3）无睾症（4）隐睾（5）精索静脉曲张：曲张静脉丛使睾丸温度升高，曲细精管变性，肾上腺代谢产物儿茶酚胺返流致睾丸产生毒性：影响睾丸生精功能，导致不育。（6）感染：青春期腮腺炎1/3可发生双侧睾丸炎。生殖道特异性感染（STD）,非特异性感染均可影响睾丸生精功能。（7）药物、放射、

6、环境：抗肿瘤药如环磷酰胺、顺钳、长春花碱等，大剂量的吠喃坦T,长期食用生棉子油，接触放射线（X光、r射线等）大量饮酒抽烟中尼古丁中毒均可抑制精子生成。（8）全身性疾病、精神紧张等。3、精子与精桨功能异常：（1）慢性呼吸道疾病有对与精子尾部纤毛有关一一纤毛滞动综合症。（2）生殖道感染：90%精液不液化者多有过前列腺炎史，衣原体、支原体感染均可影响精子活力。4、精道阻塞：（1）先天性：输精管、精囊缺如，睾丸与附睾分离，附睾与输精管连接中断，导致无精子症。精液量减少，精液果糖缺少，PH值减低等。（2）后天性：生殖道慢性炎症引起输精管完全或部分阻塞，导致无精子或严重少精子症。5、性功能及射精功能障碍：

7、性欲减退、阳痿、早泄，阴茎插入困难和尿道下裂引起阴道外排精、逆向射精、不射精是男性不育原因之一。6、免疫性不育：血睾屏障在外伤感染、梗阻等因素影响受到破坏后，精子抗原经过淋巴入血液引起免疫反应，产生自身免疫，精桨、精子对女方也是很强的抗原，当女性生殖道粘膜受到损伤可产生体液和细胞免疫,影响精子在女性生殖道上行与卵子结合。C、男女双方因素：1、缺乏性生活的基本知识：2、男女双方盼孕心切造成精神过度紧张；3、免疫因素：近年来对免疫因素的研究，认为有两种免疫情况影响受孕：（1）同种免疫：精子、精桨或受精卵是抗原物质，被阴道或子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合，或受精卵不能

8、着床（2）自身免疫：不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带起反应后可阻止精子穿透卵子，因而影响受精。（三）不孕不育的诊断与检查A、女性的检查步骤与诊断1、询问病史：初诊时应详细询问与不孕有关的病史。2、体检：注意检查第二性征及内外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块及乳房3、女性不孕特殊检查：（1）卵巢功能检查：包括排卵功能监测及黄体功能检查。常用的方法：B型超声（彩超）等，监测卵泡发育及排卵基础体温测定，阴道细胞涂片，宫颈粘液检查、阴道镜、经前子宫内膜活检，女性激素测定等。（2）输卵管通畅试验：输卵管通液术，子宫输卵管碘油造影，及子宫输卵管超声造影。输卵管通水术准确性差、子宫、输卵管超

9、声造影能明确阻塞部位,而超声造影是由过氧化氢液产生气泡见回声增强达到造影目的。（3）宫腔镜检查：了解宫腔内情况能发现宫腔粘连、粘膜下肌瘤内膜息肉、子宫畸形等。（4）腹腔镜检查：了解盆腔情况，直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，并可在腹腔镜下行输卵管通水或美蓝液，直视下确定输卵管是否通畅。（5）性交后试验：夫妻双方均经检查未见异常时进行此试验，应选择在预测的排卵期进行。试验前3日禁止性交，避免阴道用药或冲洗。受试者在性交后2-8小时内接受检查，先取阴道后穹窿液检查有无活动精子，有精子证明性交成功，再取宫颈粘液，宫颈粘液拉丝长，放在玻片干燥后形成典型的养齿植物叶状结晶，表明试验时间选择恰当。

10、用聚乙烯细管吸取宫颈管粘液，涂于玻片上检查。每高倍镜视野有20个活动精子为正常。宫颈管有炎症，粘液粘稠并有白细胞时，不宜作此试验。因为精子穿过粘液能力差或精子不活动，应疑有免疫问题。（6）宫颈粘液、精液结合试验：选在预测的排卵期进行，取一滴宫颈粘液和一滴液化的精液放于玻片上，两者相距2-3mm,轻晃玻片使两滴液体相互接近，在光镜下观察精子的穿透能力。若精子能穿过粘液战斗英雄继续向前运行，提示精子活动和宫颈粘液性状正常，表明宫颈粘液中无抗精子抗体。4、其他检查：（1）垂体等X线检查；（2）B超或多普勒彩超检查；（3）输卵管成形术：对不同部位输卵管阻塞应用微创显微外科技术进行“造口术”、“吻合术”

11、、“输卵管子宫移植术”等，可达再通目的。（4）卵巢肿瘤：影响内分泌功能，甚至大的肿瘤造成输卵管扭曲。导致不孕。直径5CM的卵巢肿瘤，应手术切除进一步明确手术切除肿瘤性质应作快速冰冻病理检查。（5）子宫病变：粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等影响受精卵着床和胚胎发育，行手术切除，粘连分离或矫形。大的子宫肌瘤可引起习惯性流产，应切除。慢性宫颈炎（I11I糜烂）应作微米波烫熨，体外短波、射频、海芙刀局部治疗，宫颈息肉应切除，以上疾病均应同时使用抗菌素及中药辅助治疗13个疗程。（6）阴道炎：应作细菌培养，药敏试验，按结果及时、彻底治疗，治疗期停性生活，配以物理治疗及冲洗。（7）子宫内膜

12、异位症：可致盆腔粘连，输卵管扭曲、阻塞及免疫性不孕，应尽早治疗,必要时行腹腔镜检查。清除异位病灶，松解粘连。（8）生殖系结核（TB）：应抗TB治疗，注意有否合并肺结核TB、骨结核TB等，用药期严格避孕。B、男性的诊断与检查步骤1、病史：完整的病史可能为1/4不育者病因提供线索，见下表男性不育病史内容姓名:出生年月：籍贯:职业采集日期:(1)不育时间：月，既往不育检查和治疗情况：(2)系统疾病史：无口有(3)药物治疗史：口无口有(4)半年内高热史：口无口有(5)外伤手术史：无口有(6)泌尿系感染史：无口有(7)生殖系感染史：无有(8)STD病史：无口有(9)睾丸外伤史：口无口有(10)睾丸下降异

13、常史：无有治疗年龄:方式（三）精索静脉曲张：无口有(12)环境职业因素：口无口有(13)饮食：烟酒一其他(毒品)(14)性功能：每月平均性交次数：勃起：正常不足射精:有/无其他(15)配偶有关生育功能检查情况：2、体检：了解发育与生育有关各系统的异常情况。(1)一般体检：身高、体重、血压，明显超重，小睾丸，在生精功能损害。KLINEFELTER综合症的身高与肢体成长不成比例。(2)第二性征发育与雄激素水平低有关，体毛分布与多少，剃胡须次数，外生殖器发育情况可按TANNER青春发育分级：I级：青春期前睾丸、阴囊、阴茎大小与儿童早期相似；II级：阴囊和睾丸稍增大，有阴囊皮肤变红并出现纹理，阴茎大小

14、不变或少许增大，沿阴茎底部有稀疏着色稍弯曲长毛；In级：阴茎开始增长，阴囊和睾丸也比11级大，阴毛延伸到耻骨联合部，色变深，更弯、更粗；JV级：阴茎增粗、增长，发育成龟头，阴囊、睾丸又比HI级时增大发育，阴囊皮肤颜色加深，阴毛接近成人型，但面积比成人小，尚未延伸到大腿两侧；V级：阴囊、阴茎、睾丸大小与成人一致，阴毛分布延伸到大腿两侧，但尚未延伸到腹壁白线。(3)有无男乳女化：可见于：a、青春期发育男孩可出现无明显激素异常乳房女性化，可持续至青春后期；b、KLINEFETER综合症；c、应用雌激素或其它如安体舒通等药物；d、罕见的肾上腺或睾丸分泌雌激素肿瘤。(4)阴茎检查：有无尿道下裂(或上裂)

15、瘢痕、硬块、有无溃疡、分泌物等。(5)站立位睾丸检查：正常睾丸应垂直位于阴囊内，有弹性，睾丸体积可与相应的PRADE椭圆型睾丸测量模型相比较，睾丸体积代表曲精细管的总量，两侧睾丸体积之和与每次射精排出的精子数量有关，睾丸大小与种族、身高有一定关系，若体积小于15ML,表明睾丸生精功能障碍，KLlNEFELTER综合症病人睾丸小而硬，（体积在3ML以下）而低性腺激素型性腺功能低下病人睾丸小而软（体积常在510ML）睾丸体积正常而无精子时，应想到精子输出受阻，应做精道造影了解输精管通畅情况；或附睾输精管连接部情况；水平位睾丸易发生扭转影响生精功能，必要时做手术作睾丸固定术。（6）附睾：正常附睾可触及，位于睾丸之后或后中，轮廓规则而质软，轻触不痛，输精管附睾伪部的痛性结节表明有睾丸炎或精子肉芽肿，附睾头的痛性结节可能衣原体感染或结核等有关。（7）输精管：正常输精管通过两指间检查呈弦状，如粗大，有结节或触痛提示有炎症。无精子症患者特别是双侧睾丸体积正常应仔细检查有无输精管缺如，变细、单侧缺如较少见常合并同侧肾缺如。（8）阴囊：常见疝与鞘膜积液，先天性疝伴睾丸下降异常，导致不育；大的鞘膜积液影响生育力，有报道鞘膜积液是一种潜在的睾丸肿瘤反应；精索静脉曲张；阴囊站立位下，可见扩张静脉丛，并可很容易扪及是